Шейный спондилез - симптомы и лечение в Москве

Что такое шейный спондилез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Спондилогенный остеоартроз (спондилёз, спондилоартроз) представляет собой дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, обусловленное воздействием на межпозвонковые (фасеточные) суставы. Шейные позвонки (шейный спондилёз) чаще подвергаются поражению, хотя иногда вовлекаются и грудные, и поясничные. Риск заболевания возрастает с увеличением возраста, и, по статистике, 85-90% случаев приходится на людей старше 60-65 лет. Впрочем, спондилёз может проявляться даже в 25-30 лет.

К патологиям, относящимся к остеоартрозу, относятся разнообразные заболевания, инициированные различными факторами, но имеющие схожий патогенез, клинические признаки и изменения в тканях сустава. Это включает в себя поражение всех компонентов сустава: хряща, связок, субхондральной костной пластины, синовиальной оболочки, суставной капсулы и околосуставных мышц.

Проблема остеоартроза позвоночника становится все более актуальной по ряду причин:

• усовершенствование методов диагностики;
• увеличение продолжительности жизни;
• распространение обменных, гормональных и клинических нарушений, основанных на ожирении (метаболический синдром);
• преобладание сидячего образа жизни и уменьшение активности.

Согласно рекомендациям ревматологов, "остеоартроз сопровождается клеточным стрессом (реакцией адаптации клеток на внешние и внутренние воздействия) и деградацией межклеточного матрикса тканей сустава, вызванными макро- и микроповреждениями. В ответ активизируются ненормальные регенерационные процессы, включая воспалительные реакции иммунной системы".

Изначально изменения происходят на молекулярном уровне, а затем развиваются анатомические и физиологические нарушения: деградация хряща, ремоделирование костной ткани, образование остеофитов на поверхности костей, воспалительные процессы.

Шейный спондилоартроз — основной источник не менее 30% случаев болей в области шеи. Эта проблема встречается у 5,9-38% населения, а ежегодная заболеваемость составляет 10,4-21,3%. В течение жизни от 14,2 до 71% людей сталкиваются с клинически значимыми эпизодами боли в шее.

Факторы риска болей в шее включают:

• женский пол;
• средний возраст;
• наследственная предрасположенность;
• депрессия, тревога, неэффективные стратегии противостояния стрессу, соматизация (боль и негативные эмоции взаимодействуют между собой);
• нарушения сна;
• курение;
• сидячий образ жизни и работа в офисе;
• высокий индекс массы тела;
• травмы: "хлыстовая" (резкое изгибание-разгибание в шейном отделе), спортивные, транспортные;
• тяжелый физический труд, неудовлетворенность работой и отношениями в коллективе.

Преимущественно пациенты в возрасте 35-49 лет обращаются с жалобами на боль в области шеи. У женщин данное состояние встречается чаще, чем у мужчин. В течение 5 лет после первого обострения у 50-75% пациентов происходит повторение симптомов.

Симптомы и диагностика шейного спондилеза

Для выявления и лечения заболеваний, связанных с суставной и соединительной тканью, врачами-ревматологами. Однако, с учетом основного проявления остеоартроза межпозвоночных суставов – болевого синдрома, терапевты и врачи общей практики часто сталкиваются с этой проблемой. В случае сохранения боли пациента рекомендуется обратиться к неврологу, а затем к нейрохирургу.

Симптомы артроза фасеточных суставов были подробно описаны М. Ланге в 1936 году в его монографии "Die Wirbelgelenke" ("Межпозвонковые суставы"). Боль при фасеточном синдроме проявляется в области позвоночника и вызывается разгибательно-вращательными движениями, а также пальпацией в околопозвоночных зонах. Термин "фасеточный синдром" был введен V. Мооnеу и J. Robertson в 1976 году и с тех пор широко используется в медицинской практике [9]. Главным симптомом шейного спондилоартроза является боль, сопутствующими признаками являются:

• нарушение функции шеи, ведущее к неправильной осанке и положению головы;
• ограничение подвижности в шейном отделе;
• иногда затрудненное отведение и сгибание плеча, реже обеих рук.

В последнее время боль рассматривается не только как симптом, но и как болевой синдром – комплекс признаков, сопровождающих ощущение боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или возможным повреждением тканей. Это определение охватывает все патогенетические подтипы, включая и психогенные.

Фасеточные суставы шейного отдела, так же как и суставы в других частях позвоночника, обладают высокой плотностью нервных рецепторов (здесь расположены задние ветви спинномозговых нервов и малые добавочные нервы от мышечных ветвей), что повышает чувствительность к боли.

Патогенез шейного спондилеза

Основой патогенеза шейного спондилоартроза являются особенности анатомии и обилие нервных клеток в капсуле фасеточного сустава.

Фасеточные суставы, расположенные вертикально, испытывают небольшое сопротивление при наклоне головы вниз. Однако при разгибании (опрокидывании головы назад) нагрузка на фасеточные суставы увеличивается, особенно при узком межпозвоночном промежутке и дегенерации межпозвоночного диска.

Спондилоартроз развивается при функциональной перегрузке и чаще всего присутствует у лиц зрелого и пожилого возраста, из-за дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и искажении его формы. Прогрессирование заболевания происходит при повторных микротравмах, перегрузках при поднятии тяжестей и вращательных движениях. Это приводит к образованию периартикулярного фиброза - утолщения околосуставных тканей (связок, капсулы сустава) и появлению наростов на поверхности костной ткани. Фасетки (суставные отростки) увеличиваются в размерах и принимают форму груши. Как результат, суставы подвергаются значительным дегенеративным изменениям, почти полностью теряя хрящ. Неравномерные нагрузки приводят к асимметричным нарушениям.

Совместные изменения в диске и фасеточных суставах сопровождаются резким ограничением движений в соответствующем сегменте позвоночника.

Позвоночно-двигательный сегмент включает в себя:

• позвонки, соединенные межпозвоночным диском;
• фасеточные суставы, образованные этими позвонками;
• связки и мышцы: межпоперечные, межостистые, мышцы-вращатели.

Под воздействием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, мышцы рефлекторно напрягаются. Возникает боль и напряжение продольных мышц шеи и надплечья, что называется мышечно-тоническим синдромом. Измененные суставы, их капсулы, диски, связки и мышцы становятся источниками боли. Обилие нервных волокон объясняет болевые ощущения не только в месте поражения, но и в удаленных областях: в надплечье, руке, на противоположной стороне шеи, а также сопровождается вегетативными проявлениями (покраснением кожи, повышенным потоотделением).

Классификация и стадии развития шейного спондилеза

Оценка тяжести шейного спондилеза в соответствии с классификацией Kellgren — Lawrence включает в себя 5 рентгенологических стадий:

• 0 стадия — отсутствие видимых изменений;

• I стадия (подозрение на остеоартроз) — возможное сужение суставной щели без явных нарушений тканей сустава, возможны остеофиты. Рентген не всегда способен выявить изменения на этой стадии, затрагивающие синовиальную оболочку и синовиальную жидкость.

• II стадия (легкий) — появление остеофитов и легкое сужение суставной щели;

• III стадия (умеренный) — умеренные остеофиты, сужение суставного пространства, возможны деформации костей;

• IV стадия (тяжелый) — выраженные остеофиты, сужение суставного пространства, значительное уплотнение костной ткани (тяжелый остеосклероз), деформация костей.

Классификация Антонова И.П. (1987) используется для оценки неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, а именно рефлекторных, корешковых и корешково-сосудистых синдромов на шейном уровне:

1. Рефлекторные синдромы:

• цервикалгия (боль в шее);
• цервикокраниалгия (боль в шее и голове);
• цервикобрахиалгия (боль в шее и руке).

1. Корешковые синдромы (вовлечение корешков от C2 до C8). Возможно развитие полирадикулярного синдрома — воспаление нескольких корешков.
2. Корешково-сосудистые синдромы, характеризующиеся симптомами раздражения (боль, увеличенная тактильная и болевая чувствительность, усиление рефлексов) и/или симптомами выпадения (снижение чувствительности и рефлексов, ослабление мышц из-за нарушения кровоснабжения в корешковой артерии).

Осложнения шейного спондилеза

Одним из осложнений шейного остеоартроза фасеточных суставов является хронический болевой синдром (ХСБ), который характеризуется длительным наличием боли более трех месяцев. Несмотря на применение терапии, не всегда удается полностью устранить воспаление и восстановить пластичность соединительной ткани в указанный срок. Центральные патогенетические механизмы играют ключевую роль в поддержании хронического болевого синдрома:

• Центральная сенситизация — сохранение повышенной возбудимости периферических и центральных отделов системы восприятия боли даже после прекращения воздействия болевых стимулов. Слабые или неболевые стимулы могут вызывать болевые ощущения.
• Дезингибиция — недостаточность внутренней противоболевой системы.

Патогенетические механизмы тесно взаимосвязаны с социальными, психологическими и биологическими факторами, влияющими на формирование болезни. Важно учитывать такие аспекты, как возраст, пол, иммунологические и эндокринные аспекты, а также наличие сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как цереброваскулярная болезнь. Факторы социального положения, наличие конфликтов в семье и на работе, а также состояние психики, тревога и депрессия, также оказывают влияние на формирование и хронизацию боли. Важными аспектами являются религиозность, менталитет и отношение к духовным практикам, воздействующим на субъективное восприятие боли.

Диагностика шейного спондилеза

При первичной диагностике врач акцентируется на анамнезе и жалобах, осуществляя их анализ с целью исключения специфических причин шейной боли, таких как травмы, воспалительные заболевания позвоночника, ревматические нарушения, онкологические процессы, метастазы в кости, а также метаболические состояния, вроде остеопороза и гиперпаратиреоза, и внутренних органов (грыжи, инфаркт миокарда, опухоли пищевода и другие).

Для дифференциации применяются стандартные исследования, такие как общий анализ крови, ЭКГ, флюорография, и биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, углеводного обмена, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы и уровня кальция.

Отсутствие положительного эффекта от приема НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) в течение месяца может свидетельствовать о воспалительном или метастатическом происхождении боли.

Нейровизуализационные методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шейного отдела позвоночника, становятся неотъемлемой частью обследования при хронической боли. Эти методы помогают точно определить источник боли и предписать соответствующее лечение. В случае выявления неврологических нарушений, таких как радикулопатии и плексопатии, показанных к удалению грыжи диска, данные методы также оказываются весьма полезными. В большинстве случаев, особенно при неспецифической боли в шее, диагноз устанавливается на основе клинического обследования.

Важно отметить, что применение рентгена, МРТ и МСКТ сопряжено с определенными рисками, так как эти методы основаны на использовании ионизирующего излучения, которое может оказывать воздействие на щитовидную железу, особенно уязвимую в данной области. Поэтому эти исследования проводятся только при явных показаниях.

Симптомы шейного спондилеза:

Артроз фасеточных суставов шеи проявляется одно- или двусторонней болью, чаще всего тупой. Утром пациент может ощущать, что "шею продуло".
Характерные особенности болевого синдрома при спондилоартрозе включают:

• Усиление боли при движениях, снижение в состоянии покоя. Боль возникает при вращательных движениях и разгибании позвоночника.
• Усиление боли при разгибании и её уменьшение при сгибании.
• Боль ограничивается областью поражения и может излучаться в руку, но не опускается ниже локтевого сгиба.
• Размытый характер боли без четких границ.
• Утренняя скованность в течение 30-60 минут, с увеличением боли к вечеру.
• Усиление боли в статических положениях.
• Облегчение боли при разгрузке позвоночника и его разминании.

Отраженные боли при спондилоартрозе могут проявляться следующим образом:

• При поражении верхнешейного отдела — боли в затылке, висках, лбу.
• При поражении среднешейного отдела — боли в области надплечья и плеча.
• При поражении нижнешейного отдела — боли в лопатке и межлопаточной области.

При осмотре выявляются следующие характерные признаки:

• Напряжение мышц шеи и устойчивый наклон головы вперед или вбок (кривошея).
• Болезненность при пальпации в области пораженного фасеточного сустава.
• Ограничение разгибания в шейном отделе.

При подозрении на шейный спондилез проводится тест на форамин-компрессию (тест Спурлинга):

• Пациент располагается в положении разгибания шеи.
• Врач осуществляет пассивные сгибания и ротацию шеи в "больную" сторону и оказывает осевое давление на голову.
• Появление или усиление боли с иррадиацией в руку свидетельствует о форамин-компрессии корешка (форамены — отверстия между костями позвоночника; сужение или сжатие форамен сопровождается давлением на нервные корешки, выходящие из спинного мозга, что вызывает боль). Иррадиация в область лопатки характерна для фасеточного синдрома.

Обострения боли могут быть вызваны неудобными движениями (разгибание и наклон в сторону пораженного сустава), переохлаждением и неудобной позой во время сна.

Диагноз окончательно подтверждается после проведения блокады сустава, которая является нейрохирургической процедурой под контролем рентгена или УЗИ.

Лечение шейного спондилеза

Неопределенные боли в области шеи рассматриваются как специфическая форма скелетно-мышечной боли, возникающей в результате физического напряжения, вызывающего повреждение и воспаление мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Эти боли характеризуются четкой локализацией и связаны с движениями определенных анатомических структур. Относятся к заболеваниям, таким как остеохондроз, остеоартроз и ревматологическая патология околосуставных мягких тканей (РПОМТ).

Основной целью лечения является быстрое и полное устранение боли в шее. После трех часов болевых ощущений происходит центральная сенситизация в головном мозге, что приводит к усилению болевой реакции, сохраняющейся на протяжении длительного времени. Эффективность лечения напрямую зависит от момента начала терапии, которую рекомендуется начинать как можно раньше. У 23% пациентов боли становятся хроническими.

Использование комбинированных методов, включая медикаментозное и немедикаментозное воздействие, повышает эффективность терапии.

Для лечения острых болей в шее рекомендуются:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые, согласно Европейским рекомендациям, обладают высоким уровнем эффективности.
• Миорелаксанты, а также комбинированное применение НПВП с миорелаксантами или традиционными анальгетиками (парацетамол).
• Поддержание ежедневной физической активности (постельный режим увеличивает риск хронизации болей).

Пациентам следует разъяснить природу заболевания, методы лечения и прогноз, что способствует их вовлеченности в реабилитацию, повышает соблюдение терапии и обеспечивает успешные результаты.

Несмотря на широкое применение НПВП в современной медицине благодаря доступности и разнообразию лекарственных форм, врачам необходимо помнить о возможных побочных эффектах. Особенно это касается пожилых пациентов, страдающих двумя и более заболеваниями. Возраст 65 лет и старше представляет собой фактор риска для эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ. Прием НПВП у пациентов с сахарным диабетом увеличивает риск бессимптомного, но летального кровотечения в ЖКТ. Поэтому врачам рекомендуется предпочитать селективные НПВП (например, целекоксиб).

Возможные осложнения при использовании НПВП включают:

• НПВП-гастропатию, такую как язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорацию и стеноз органов ЖКТ.
• Диспепсию, включая гастралгию, тошноту и тяжесть в области желудка.
• НПВП-энтеропатию, характеризующуюся железодефицитной анемией и гипоальбуминемией при отсутствии признаков гастропатии, кишечного кровотечения или непроходимости.
• Артериальную гипертензию, сопровождающуюся повышением артериального давления и снижением эффективности антигипертензивных препаратов.
• Острые кардиоваскулярные нарушения, такие как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и коронарная смерть.
• Нефротоксические реакции, включая задержку жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации, острый и хронический поражения почек.
• Повышенную кровоточивость после операции.

При фасеточном синдроме актуальным вопросом является выбор наиболее безопасных НПВП из-за склонности к рецидивам и хронизации боли. Это может потребовать проведения повторных, зачастую продолжительных курсов НПВП-терапии.

При хронических болях в области спины рекомендуются следующие методы лечения:

• НПВП (курсы до трех месяцев), которые, согласно Европейским рекомендациям, обладают высоким уровнем эффективности и обеспечивают обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие.
• Препараты замедленного действия (SYSADOA) в качестве альтернативы или в сочетании с НПВП. Эффективные препараты этого класса включают Алфлутоп, Румалон, Хондрогард и Сустагард. Они воздействуют не только на суставы и хрящевые поверхности, но и улучшают состояние всей соединительной ткани.
• Бензодиазепиновые миорелаксанты.
• Блокады медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва, осуществляемые под визуальным контролем врача-нейрохирурга. Этот метод обеспечивает быстрое и полное обезболивание, а также подтверждает источник боли. Применение блокад возможно только под руководством квалифицированного специалиста.
• Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных суставов, миниинвазивная операция, проводимая под местной анестезией в амбулаторных условиях под рентгенологическим контролем. Нейрохирург блокирует нервы, передающие болевую информацию от пораженных суставов в кору головного мозга.
• Операция артродеза фасеточных суставов, пульсовая радиочастотная денервация и криодеструкция.
• Опиоидные анальгетики.
• Местное применение капсаицина.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты и занятия лечебной физкультурой.

Доказана эффективность применения лечебной физкультуры, при этом наиболее доступным и действенным методом является ходьба в умеренном темпе. Однако пациенты часто предпочитают массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию и другие методы.

Важной частью лечения болей в шее является постоянная оценка врача, используя визуальную аналоговую шкалу, шкалу вербальных оценок и объективный осмотр пациента. Скрининг нейропатической боли или ее компонента в случае смешанного болевого синдрома проводится с использованием шкалы DN4 врачами, включая терапевтов. Этот тест позволяет адаптировать лечебно-диагностические тактики в соответствии с клинической ситуацией.

Прогноз и Профилактика остеоартроза

Прогноз развития остеоартроза в значительной степени зависит от различных факторов, включая биологические, психосоциальные, образ жизни и эффективность лечения в период обострений.

Для предотвращения обострений рекомендуется:

1 - Ограничение неблагоприятных нагрузок:

• Избегание продолжительных фиксированных и неудобных положений головы, таких как неправильное запрокинутое положение головы во время сна или при работе за компьютером, что может перегружать фасеточные суставы.
• Избежание рывковых движений от рук на шею и вибраций.
• Эргономичное организовывание рабочего места и правильное расположение монитора.
• Периодические перерывы в работе, проведение гимнастики и самомассаж наиболее напряженных мышц шеи.

2 - Регулярная лечебная физкультура:

• Выполнение упражнений на укрепление и растяжение мышц плечевого пояса.

3 - Когнитивно-поведенческая психотерапия:

• Исключение травмирующих ситуаций, а также активное стремление к улучшению психического состояния.

4 - Обучение и информирование:

• Изучение образовательных программ для пациентов, предоставляющих информацию о доброкачественном характере боли, возможности ее самостоятельного улучшения в определенных случаях, необходимости поддержания двигательной активности и следования рекомендациям врача.

5 - Мануальная терапия:

• Применение мануальных методик для улучшения подвижности и облегчения симптомов.

6 - Использование ортопедических подушек:

• Использование индивидуально подобранных ортопедических подушек для поддержки правильного положения шейного отдела позвоночника.

Соблюдение этих рекомендаций способствует эффективной профилактике обострений и улучшению прогноза при остеоартрозе. Пациентам стоит регулярно консультироваться с врачом, следовать рекомендациям специалистов и поддерживать здоровый образ жизни.