Сакроилеит - симптомы и лечение в Москве

Что такое сакроилеит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Воспаление крестцово-подвздошного сустава, известное как сакроилеит (sacroiliitis), также определено как артрит крестцово-подвздошных суставов. Эта патология может являться самостоятельным заболеванием или являться проявлением других инфекционных или неинфекционных состояний. Одним из главных симптомов сакроилеита является боль в области поясницы и/или крестца, распространяющаяся в ягодицу, пах, или бедро.

Боль может проявляться односторонне или с обеих сторон, иногда сопровождаясь повышением температуры до 37,5 ˚C и дискомфортом в других суставах.

У 15–30 % взрослых с хроническим болевым синдромом в пояснице связана боль с крестцово-подвздошным суставом. Кроме того, 70 % неудач при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника связаны с недооценкой патологии крестцово-подвздошных суставов.

Распространение сакроилеита

Частота встречаемости сакроилеита у мужчин и женщин зависит от причины. Например, у женщин туберкулезный сакроилеит встречается в два раза чаще, чем у мужчин, а сакроилеит при болезни Бехтерева более характерен для молодых мужчин в возрасте 20–30 лет. Это связано с тем, что анкилозирующий спондилит поражает мужчин в 2–3 раза чаще женщин.

Исследования по сакроилеиту у детей недостаточно обширны. По данным швейцарского педиатра U. B. Schaad и его коллег (на 1980 год), сакроилеитом страдало 1,5 % детей с артритами.

Причины сакроилеита

1 - Инфекционные факторы:

• Специфические бактерии, вызывающие туберкулез, сифилис, бруцеллез, иерсиниоз.
• Неспецифические бактерии (стафилококк, стрептококк и др.).

2 - Неинфекционные факторы:

• Травмы поясницы и крестцово-подвздошной области: острые (переломы, ушибы) или хронические (микротравмы у бегунов, беременных женщин, или пациентов с ожирением).
• Доброкачественные или злокачественные образования около крестцово-подвздошных сочленений, такие как рак матки, яичников, простаты, мочевого пузыря, прямой кишки и др. В этом случае сакроилеиты развиваются из-за противоопухолевого иммунного ответа или метастазов злокачественных опухолей.

3 - Аутоиммунные или инфекционно-аллергические заболевания: болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, псориатический артрит и др. Сакроилеит аутоиммунного характера также может возникнуть при заболеваниях кишечника: болезни Крона или неспецифическом язвенном колите.

Симптомы сакроилеита

Первичный и ключевой симптом сакроилеита, независимо от его происхождения, — это боль в области поясницы и/или крестца. Боль может быть односторонней или двусторонней, иногда распространяясь в пах, ягодицы, тазобедренные суставы или заднюю часть бедра. Боль усиливается при длительном нахождении в одной позе («стартовые боли») или при давлении на кресте и область крестцово-подвздошного сустава.

Характер, интенсивность боли и другие конкретные симптомы зависят от типа сакроилеита.

Инфекционный специфический сакроилеит. В случае воспаления крестцово-подвздошных суставов при туберкулезе появляются боли в тазовой области, связанные с распространением седалищного нерва. Чаще всего болевые ощущения односторонние. Вечером температура тела может подниматься до 37–38 ˚C и выше.

При бруцеллезе воспаление, как правило, двустороннее. Боль в области крестцово-подвздошных суставов усиливается при движении, особенно при сгибании и разгибании поясницы. Пациента также беспокоят ограничение подвижности и дискомфорт в поясничном отделе позвоночника.

Инфекционный неспецифический (гнойный) сакроилеит. Этот вид воспаления протекает наиболее агрессивно. Обычно гнойный сакроилеит бывает односторонним. Пациента беспокоит интенсивная боль в нижней части живота и спине с пораженной стороны. Боль может напоминать острое заболевание живота (сильные боли в животе и напряжение брюшной стенки). Иногда сопровождается ознобом, повышением температуры до 38–39 ˚C и выше, а также признаками сильной интоксикации: общей слабостью, сонливостью, смутностью сознания, быстрым поверхностным дыханием, бледностью и сухостью кожи.

Неинфекционный сакроилеит. При воспалении крестцово-подвздошных суставов этого типа боль в пояснице и крестце бывает приступообразной или спонтанной. Она усиливается при продолжительном движении, стоянии, сидении или наклоне вперед. Чтобы избежать внезапных болей, пациент при ходьбе может прибегнуть к колебательным движениям из стороны в сторону, что приводит к формированию "утиной походки".

Асептический (аутоиммунный) сакроилеит. В случае этого типа сакроилеита клинические проявления могут быть менее яркими. Пациент может жаловаться на слабую или умеренную боль в пояснице, которая усиливается в покое, особенно во второй половине ночи. Пациенты отмечают утреннюю скованность, которая может продолжаться от 1–2 до 10–15 минут. Иногда, чтобы снять дискомфорт, достаточно просто "размяться", иногда требуются несколько упражнений, таких как наклоны вперед и в стороны. Возможно появление напряжения в мышцах спины и ограничение подвижности в пояснице.

Патогенез сакроилеита

Патогенез инфекционного сакроилеита

Развитие инфекционного неспецифического (гнойного) сакроилеита обусловлен проникновением бактерий (например, стафилококков, стрептококков и прочих) в крестцово-подвздошный сустав. Возбудитель инфекции может достигнуть сустава через лимфатические или кровеносные сосуды из другого очага инфекции в организме. Травмы или инвазивные медицинские процедуры (например, введение лекарств в сустав) также могут стать путями проникновения бактерий, если не соблюдаются правила антисептики.

Когда микроорганизмы проникают в сустав, активизируется воспалительный клеточный ответ, и клетки, участвующие в воспалении, попадают в полость сустава. Продукты жизнедеятельности бактерий стимулируют иммунный ответ, вызывая высвобождение медиаторов воспаления.

Патогенез инфекционного специфического сакроилеита может иметь свои особенности. Например, при туберкулезе воспаление крестцово-подвздошного сочленения может развиваться, когда туберкулезные грануломы из первичного очага проникают в синовиальную оболочку, связки и хрящи. Также костный туберкулезный очаг, расположенный непосредственно под суставным хрящом (субхондрально), может проникнуть в полость сустава.

Сифилитический сакроилеит чаще возникает в третичном периоде сифилиса из-за поражения суставов сифилитическими инфильтратами — гуммами. Разрушение гумм приводит к образованию участков склероза, а также развитию остеоартрита и синовита.

Патогенез асептического (аутоиммунного) сакроилеита

Механизм развития аутоиммунного сакроилеита остается пока не полностью выясненным. Исследования показывают, что аутоиммунные сакроилеиты связаны с антигеном HLA-B27 — специфическим белком на поверхности иммунных клеток, регулирующим различные иммунные реакции. HLA-B27 выступает как ключевой маркер высокой предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Взаимодействие с антигеном HLA-B27 вызывает появление антител и цитотоксичных Т-лимфоцитов, которые нападают на собственные ткани, в данном случае синовиальную оболочку крестцово-подвздошных суставов, провоцируя воспаление.

Классификация и этапы развития

Категоризация В зависимости от первичных факторов возникновения воспалительного процесса:

1 - Первичный Сакроилеит:

• Развивается в пределах крестцово-подвздошного сустава и его структур.
• Инициируется неспецифической инфекцией, травмой, остеомиелитом или опухолью близлежащих тканей.

2 - Вторичный Сакроилеит:

• Является проявлением основного заболевания, такого как сифилис, бруцеллез, болезнь Бехтерева и другие.

Классификация по причине возникновения и характеру воспаления:

1 - Инфекционный Сакроилеит:

• Специфический и неспецифический (гнойный).

2 - Неинфекционный Сакроилеит.
3 - Асептический (Аутоиммунный) Сакроилеит.

Классификация по распространённости воспалительного процесса:

1 - Синовит:

• Поражение синовиальной оболочки крестцово-подвздошного сустава.

2 - Остеоартрит:

• Поражение суставных поверхностей.

3 - Панартрит:

• Поражение всех структур крестцово-подвздошного сустава.

Также сакроилеит разделяется на односторонний и двухсторонний.

Этапы развития сакроилеита обычно определяются на основе рентгеновских данных или магнитно-резонансной томографии (МРТ) согласно классификации британских врачей J. H. Kellgren и M. R. Jeffrey 1982 года:

• 0 Этап:

Отсутствие изменений в костно-хрящевых структурах.
Возможны признаки воспаления в мягких тканях.

• 1 Этап:

Незначительные изменения, подозрение на сакроилеит.
Небольшое сужение суставной щели и смазанность субхондрального слоя кости.

• 2 Этап:

Минимальные изменения: небольшие очаги эрозий или субхондрального склероза при нормальной ширине суставной щели.

• 3 Этап:

Умеренные или значительные изменения с выраженными эрозиями и склерозом, расширением или сужением суставной щели, частичным анкилозом.

• 4 Этап:

Далеко зашедшие изменения с развитием полного анкилоза.

Эта классификация фокусируется на видимых структурных изменениях крестцово-подвздошного сустава, выявляемых на рентгеновских снимках или МРТ, и не всегда коррелирует с клинической активностью сакроилеита.

Осложнения Сакроилеита

Одним из основных осложнений сакроилеита является развитие костного анкилоза – сращения суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава. Точное время сращения суставов невозможно предсказать, оно зависит от активности воспалительного процесса и эффективности лечения. Анкилоз делает сустав неподвижным, что нарушает обычные движения в тазобедренных суставах и сегменте L5–S1 (между последним поясничным позвонком и крестцом). В результате этого изменяются осанка, походка, и появляются боли в пояснице и крестце при сидении, стоянии или наклоне.

Инфекционный неспецифический (гнойный) сакроилеит может привести к осложнениям, таким как прорыв гноя в ягодичную область, полость малого таза с развитием перитонита, забрюшинное пространство, позвоночный канал с поражением мозговых оболочек и спинного мозга. Самым серьезным осложнением гнойного сакроилеита является сепсис – тяжелое состояние, вызванное проникновением бактерий и токсинов в кровь, сопровождающееся лихорадкой, учащенным дыханием, тахикардией, снижением давления и нарушением работы нескольких органов, таких как сердце, печень, кишечник и др.

Хронический течение туберкулезного сакроилеита может поразить до 1/3 прилегающих к суставу костей и привести к образованию наличниковых абсцессов, представляющих собой скопление гноя. Через образовавшиеся каналы (свищи) гной может прорываться наружу или внутрь полых органов, таких как кишечник или мочевой пузырь.

Осложнения сакроилеита при сифилисе, в основном, связаны с поражением костей гуммами и развитием остеоартрита с выраженной деформацией и дефигурацией сустава. Даже при значительных разрушениях и деформациях сустава, которые можно заметить на рентгенограммах, болевой синдром может быть незначительным, а функции сустава сохраняться.

Аутоиммунные сакроилеиты, как проявление системных заболеваний, могут вызывать все осложнения основного заболевания, включая внутренние (висцеральные) осложнения. Системный аутоиммунный процесс может затрагивать сердце, легкие, печень, почки и другие органы. Например, у пациентов с болезнью Бехтерева поражение сердца (аортит, миокардит, перикардит, поражение проводящей системы и др.) возникает в 20–22% случаев, а с продолжительным течением болезни (более 15–20 лет) превышает 50%.

Диагностика Сакроилеита

При возникновении боли в пояснице пациент обращается к терапевту, неврологу или ревматологу. В случае симптомов, напоминающих "острый живот" или сепсис, вероятно, пациент обратится к врачу-хирургу.

Сбор жалоб и анамнеза

Во время сбора жалоб и анамнеза важно уточнить:

• Имел ли пациент недавно половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, сифилис);
• Замечал ли проблемы с кишечником;
• Был ли в контакте с больными туберкулёзом;
• Есть ли в семье случаи ревматических или аутоиммунных заболеваний (например, псориаз и др.), указывающих на наследственную предрасположенность;
• Переносил ли пациент артриты, дактилиты, энтезиты, воспаления глаз и мочеполовых органов.

Осмотр

Врач обращает внимание на болезненность при пальпации в области крестцово-подвздошных сочленений. В некоторых случаях мышцы поясницы могут быть напряжены, а при наклоне тела вперёд иногда возникают боли.

Существует несколько провокационных тестов, направленных на выявление патологии крестцово-подвздошного сочленения, таких как симптомы Кушелевского, тест Патрика, Генслена и др. Эти тесты основаны на возникновении или усилении боли при растяжении, сжатии или тракции крестцово-подвздошных суставов.

Инструментальная диагностика

Основные методы диагностики сакроилеита включают рентгенологическое исследование или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Рентген позволяет достоверно оценить только костные изменения, которые проявляются на поздних стадиях через несколько лет после начала заболевания. В отличие от рентгена, МРТ способна выявить воспаление в мягких тканях и отёк костного мозга, предшествующие изменениям в структуре костей. Поэтому при болях в крестце, беспокоящих менее двух лет, предпочтительнее провести МРТ.

Признаки сакроилеита на рентгене или МРТ включают сужение или отсутствие суставной щели, размытые контуры суставов, эрозии и субхондральный склероз (утолщение кости под хрящом).

Однако при различных типах сакроилеита рентгенологическая картина может различаться. Гнойный сакроилеит сопровождается расширением суставной щели и умеренным остеопорозом суставных отделов. При туберкулезном сакроилеите всегда присутствует очаг разрушения в одной из костей сустава. При бруцеллёзном и сифилитическом сакроилеите рентгенологические изменения незначительны.

Лабораторная Диагностика

• Серологические исследования, иммуноферментный анализ (ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводятся для выявления возможного возбудителя.
• Анализ на антиген HLA-B27 позволяет выявить или исключить серонегативные спондилоартриты, такие как болезнь Бехтерева, псориатический артрит, болезнь Рейтера.
• Общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок помогают выявить воспаление: повышение СОЭ, лейкоцитов и увеличение С-реактивного белка указывают на воспалительный процесс.

Лабораторные методы исследования призваны определить причину сакроилеита, хотя они являются дополнительными. Необходимость лабораторной диагностики обусловлена тем, что выбор лечения часто зависит от источника заболевания.

Дифференциальная Диагностика

Необходимо различать сакроилеит от синдрома крестцово-подвздошного сочленения, связанного с биомеханическими нарушениями сустава и не сопровождающегося воспалением. Используя местные анестетики в суставе, диагностируют синдром крестцово-подвздошного сочленения: такие инъекции полностью или частично устраняют боль.

Также следует различать сакроилеит от других патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилолистез, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз и др.), сопровождающихся болями в тазовой области. Инструментальная диагностика (МРТ или рентгенография) позволяет провести дифференциацию этих патологий от сакроилеита.

Лечение Сакроилеита

Лечение сакроилеита направлено на:

• снижение воспаления;
• облегчение болевого синдрома;
• восстановление подвижности суставов;
• замедление структурных изменений в суставе.

Первичным методом облегчения боли и уменьшения воспаления является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты рекомендуется принимать сразу после постановки диагноза и на длительный срок. Длительность и способ применения зависят от степени воспалительного процесса и интенсивности боли. При выраженной боли и воспалении могут использоваться инъекции Диклофенака, Лорноксикама, Кеторолака и других. Учитывая вовлечение мышц, рекомендуется комбинировать НПВП с миорелаксантами.

НПВП могут приниматься постоянно в случаях:

• угрозы прогрессирования сакроилеита: инфекционный или аутоиммунный характер;
• высокого уровня воспаления (трехкратное увеличение С-реактивного белка);
• наличия синдесмофитов (вертикальные костные образования в связках позвоночника);
• наличия воспалительных изменений в позвонках (по данным МРТ);
• риска осложнений.

Длительное применение НПВП, особенно неселективных (Диклофенак, Ибупрофен и др.), может повредить слизистую желудочно-кишечного тракта. Поэтому рекомендуется совмещать их с ингибиторами протонной помпы (Омепразол, Рабепразол и др.).

При инфекционном сакроилеите (туберкулезном, сифилитическом, бруцеллёзном и других) применяется этиотропная терапия, направленная на ликвидацию возбудителя инфекции. Лечение включает в себя антибактериальную терапию.

При сифилитическом сакроилеите во второй стадии или при бруцеллёзном сакроилеите антибиотики часто полностью устраняют причину и симптомы болезни.

В случае третьей стадии сифилита с развитием гуммозного остеоартрита или при туберкулезных изменениях в суставе специфическая антибиотикотерапия может лишь приостановить дальнейший прогресс патологического процесса. Экономная резекция сустава проводится при локализации туберкулезного очага в нижней части сустава. Резекция позволяет удалить пораженные участки костей и сустава, предотвращая распространение туберкулеза.

При инфекционном неспецифическом сакроилеите консервативная антибактериальная терапия не всегда эффективна. Хирургическое вмешательство рекомендуется в сочетании с лечением и включает вскрытие и дренирование гнойного очага, остеотрепанацию крестцово-подвздошного сочленения и секвестрэктомию (удаление некротизированных участков кости).

Лечение аутоиммунного сакроилеита также включает применение НПВП. При их недостаточной эффективности могут назначаться базисные противовоспалительные препараты, такие как глюкокортикоиды, Метотрексат, Сульфасалазин, Гидроксихлорохин и др.

Если активность процесса не уменьшается в течение трех месяцев, несмотря на адекватное лечение, можно рассмотреть применение ингибиторов фактора некроза опухоли-α (Инфликсимаб и др.), которые снижают активность воспалительного белка и, следовательно, уменьшают боль и воспаление в суставе.

Прогноз и Профилактика

Прогноз сакроилеита сильно зависит от его источника и эффективности лечения основного заболевания. Общий прогноз в целом благоприятен, исключая осложнения, возникающие вследствие основного заболевания. Например, хроническая болезнь почек при почечном амилоидозе, происходящая на фоне болезни Бехтерева, может стать фактором, вызывающим смерть. Казеозная (туберкулезная) пневмония, разлитой перитонит и сепсис при прорыве гнойного сакроилеита в полость малого таза также представляют смертельные угрозы.

Изолированный сакроилеит, даже на последней стадии с костным анкилозом, не обязательно приводит к инвалидизации.

Профилактика сакроилеита

Для снижения риска инфекционного специфического сакроилеита рекомендуется уменьшить вероятность инфекций:

• Профилактика туберкулёза включает в себя вакцинацию детей, регулярные флюорографии (не реже одного раза в год) и другие меры.
• Профилактика сифилиса включает в себя безопасные сексуальные практики, ежегодное обследование на сифилис при активной половой жизни, антибиотическую профилактику для беременных женщин с сифилисом и другие меры.
• Профилактика бруцеллёза включает в себя вакцинацию работников ферм, зоопарков и предприятий по переработке мяса, вакцинацию домашних животных, тщательную термическую обработку молочных продуктов и другие предосторожности.

Предотвращение аутоиммунного сакроилеита может быть сложным. Однако раннее выявление основного заболевания и своевременное лечение могут помочь избежать осложнений. Для раннего выявления рекомендуется проводить исследование на наличие HLA-B27 у детей, рожденных от родителей с подобным заболеванием, а также у пациентов с продолжительными (3-6 месяцев) болями в нижней части спины.