Пяточная шпора (плантарный фасциит) - симптомы и лечение в Москве

Что такое пяточная шпора (плантарный фасциит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Пяточная шпора представляет собой образование костного отростка на подошвенной поверхности бугра пяточной кости. Сопровождается ощущением инородного тела и болевым дискомфортом в области пятки, возникающим при нагрузке после продолжительного покоя.

Этот медицинский случай является следствием компенсаторной реакции организма на повреждение подошвенной фасции в точке её крепления к пяточной кости. Это выраженный симптом при подошвенном фасциозе или диффузном идиопатическом гиперостозе.

Подошвенный фасциоз (или плантарный фасциит) представляет собой воспалительный процесс подошвенной фасции, который обусловлен чрезмерной нагрузкой на эту структуру. Диффузный идиопатический гиперостоз, известный как болезнь Форестье, представляет собой не воспалительное, но характеризующееся избыточным окостенением связочного аппарата в местах прикрепления. Исследования свидетельствуют о наличии пяточной шпоры у половины пациентов, страдающих плантарным фасциитом.

Часто обнаруживаемая при рентгеновских исследованиях, пяточная шпора чаще встречается у лиц старше 40 лет, с некоторым преобладанием у женщин. Однако, имеются исследования, не выявляющие значимых различий между полами.

Основными причинами появления пяточных шпор являются хроническая микротравматизация подошвенной фасции в области её крепления к пяточной кости, её натяжение, образование остеофитов, а также сокращение или стягивание икроножных мышц. Это может произойти вследствие длительного ношения обуви с высоким каблуком, травм, а также при заболеваниях нервной системы, приводящих к парезам и параличам. Важно также отметить ряд факторов, способствующих данному состоянию:

• плоскостопие или высокий свод;
• деформация стопы вальгусного типа;
• регулярные инъекции глюкокортикостероидов в область пятки для снятия воспаления, вызывающие дегенеративные изменения подошвенной фасции и жировой подушки пяточной кости;
• избыточная нагрузка на пяточную кость, обусловленная неправильным двигательным стереотипом;
• неподходящая обувь;
• постоянное использование обуви с каблуком выше 5 см или без каблука;
• избыточный вес;
• седентарный образ жизни;
• нарушения кровообращения.

Люди пожилого возраста, подверженные дегенерации жировой подушки в области пятки, а также те, кто страдает сахарным диабетом, псориатическим артритом, ревматоидным артритом, реактивным артритом и те, чья деятельность связана с длительным стоянием, также подвержены риску. Часто данному заболеванию подвержены спортсмены и танцоры из-за тренировок на твёрдых поверхностях и интенсивных прыжков.

Симптомы пяточной шпоры

Характер клинической картины пяточной шпоры включает характерный болевой синдром, который проявляется стартовыми болями. Эти боли возникают при первых шагах после длительного покоя, например, при первых утренних шагах. Боль может развиваться как внезапно, так и постепенно, переходя в хроническую форму. Характер боли при пяточной шпоре обычно острый, жгучий, локализуется внутренним краем пятки, но может распространяться на всю область пяточной кости. Интенсивность болевого синдрома может варьировать. Как правило, боль утихает после 5-10 минут ходьбы, однако она может возвращаться в течение дня и интенсифицироваться.

Часто пациенты отмечают ощущение наличия чужеродного тела в области пятки, стараясь избегать нагрузки на эту область при ходьбе, вставая на цыпочки или супинируя стопу (поворачивая внутрь). Размер шпоры не всегда коррелирует с интенсивностью боли; небольшие и плоские шпоры могут быть более болезненными, в то время как крупные и острые часто могут протекать бессимптомно. Это объясняется тем, что болевой синдром зависит не от размера шпоры, а от степени воспаления в окружающих мягких тканях.

Следует отметить, что болевой синдром может быть отсутствующим, что не соответствует рентгенологической картине. В таких случаях, как уже отмечалось, выявление пяточной шпоры может быть случайным результатом обследования по поводу других патологий. Визуальных признаков воспаления в области пятки при обследовании не обнаруживается. При пальпации бугра пяточной кости с подошвенной стороны отмечается резкая болезненность, иногда с легким отёчным явлением. При пальпации мягких тканей шпора не обнаруживается, но возможно выявление триггерного пункта в области квадратной мышцы подошвы - болезненного и уплотнённого участка мышцы с повышенной раздражимостью.

Патогенез и развитие пяточной шпоры

Пяточная шпора формируется как результат подошвенного фасциоза, где нормальные коллагеновые волокна типов I и III подвергаются изменениям. Коллаген I находится в различных тканях, включая сухожилия, в то время как коллаген III присутствует в стенках кровеносных сосудов и других тканях. Патологически изменённое сухожилие становится серым и потеряет блеск, что указывает на разрушение коллагеновых волокон и увеличение клеток и сосудов.

Фасциоз возникает из-за повышенной нагрузки на подошвенную фасцию, вызванной низким продольным сводом стопы и ношением обуви без каблука. Это приводит к недостаточному восстановлению фасции, уменьшению продукции коллагена, его дегенерации, поражению матрикса и гибели клеток сухожилия. В результате образуются компактные волокна, хрящевые структуры, а затем кальцификация, приводящая к образованию шпоры, что подтверждается рентгенограммой.

Классификация и стадии развития пяточной шпоры

В МКБ-10 пяточная шпора имеет код М77.3 и относится к группе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Она может быть одно- или двусторонней.

1. Энтезопатия - патологические изменения в подошвенной фасции из-за травмирующего фактора, сопровождающиеся перестройкой фасции.
2. Плантарный фасциоз - асептическое воспаление подошвенной фасции.
3. Кальцификация изменённого участка и образование пяточной шпоры.

Осложнения пяточной шпоры

Главное осложнение - ухудшение качества жизни, связанное с болями и ограничением активности. Пациенты избегают опоры на больную пятку, что может привести к асимметрии осанки, остеохондрозу и болям в пояснице. Боль также влияет на эмоциональное состояние, сон, вызывает тревогу и раздражительность. Редкие осложнения включают отрыв фасции и нагноение.

Диагностика пяточной шпоры

Диагностика пяточной шпоры базируется на комплексном подходе, включая анамнез, пациентский осмотр и дополнительные методы исследования, такие как рентгенография, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применение этих методов обычно направлено на исключение других патологий.

Анамнез обычно позволяет выявить наличие "стартовой боли" у пациента, которая проявляется утром после сна или после длительного отдыха. Интенсивность боли варьируется, и в некоторых случаях пациенты сталкиваются с такой сильной болью, что избегают опоры на пятку, предпочитая переднюю часть стопы. Период наличия симптомов, как правило, превышает 6 месяцев. Важно учесть профессиональную деятельность, физическую активность и их связь с болями при дальнейшем расследовании. Также стоит выяснить, как пациент снимает боль, обращался ли к специалистам, и какое лечение он получал.

При осмотре большинства пациентов отмечается болезненность при пальпации центральной и медиальной части подошвенной поверхности пятки. Усиление боли может происходить при разгибании большого пальца стопы из-за натяжения подошвенной фасции. Этот симптом, хотя и редко встречается, является весьма специфичным. Визуальный осмотр обычно не выявляет признаков патологии, за исключением возможного незначительного отёка в центральной части пятки.

Инструментальные методы (рентгенография, МРТ, ультразвуковая диагностика) применяются дополнительно. Рентгенография может быть предписана для исключения перелома при наличии травмы в анамнезе. На ранних стадиях формирования пяточной шпоры она может быть невидима на рентгенограмме.

МРТ обладает высокой информативностью и позволяет визуализировать мягкие ткани, но его применение обычно редко. МРТ рекомендуется при упорных болях, подозрении на острый разрыв подошвенной фасции или в случае нетипичной клинической картины.

Ультразвуковая диагностика, хотя и не так качественна в изображении, может использоваться для диагностики и контроля эффективности лечения.

Дифференциальная диагностика включает ряд заболеваний, проявляющих схожую симптоматику, таких как переломы, ушибы, заболевания ахиллова сухожилия, неврологические патологии, системные заболевания и другие. При этом миофасциальные триггеры мышцы также могут быть источником болевого синдрома, особенно внутрипятночной области. Для исключения ревматологической патологии проводят биохимические и серологические исследования.

Лечение пяточной шпоры

Начальный этап лечения пяточной шпоры включает в себя консервативные методы с акцентом на эффективном контроле болевого синдрома. Комбинированный подход, включающий разнообразные терапевтические мероприятия, часто приводит к положительным результатам. Основные направления консервативного лечения пяточной шпоры включают разгрузку стопы, лекарственную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, а также дополнительные методы, такие как тейпирование, массаж и использование ночных ортезов.

Метод разгрузки стопы включает применение ортопедических стелек, предпочтительно индивидуально изготовленных с учетом анатомических особенностей. Эти стельки, с поддержкой продольного свода, оказываются более эффективными в лечении по сравнению с фабричными. Они предотвращают перерастяжение подошвенной фасции, действуя как патогенетически обоснованный метод лечения.

Отказ от обуви на высоком каблуке (выше 3-5 см) рекомендуется женщинам с пяточной шпорой. Правильно подобранная обувь с высотой каблука 2-3 см и толщиной подошвы не менее 5 мм может существенно уменьшить болевой синдром и оказать благоприятное воздействие на течение заболевания.

Лекарственная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в различных формах, таких как мази, кремы и таблетки. Важно отметить, что НПВС предоставляют симптоматическое облегчение, но не оказывают стойкого воздействия на ход заболевания. Инъекции кортикостероидов, такие как "Дипроспан" и триамцинолон, также применяются, но сопряжены с определенными рисками осложнений.

Физиотерапия включает тепловые процедуры, лазеротерапию, электрофорез, ультразвук и ударно-волновую терапию (УВТ). Ударно-волновая терапия, ставшая популярной, обеспечивает эффективное снятие болевого синдрома и стимулирует процессы регенерации.

Лечебная физкультура и массаж направлены на коррекцию биомеханики тела и улучшение подвижности голеностопного сустава. Тейпирование, несмотря на отсутствие строгих доказательств эффективности, может быстро облегчить боль, но требует профессионального выполнения. Ночные ортезы применяются для фиксации стопы в удлиненном положении во время сна, способствуя сращению подошвенной фасции.

Следует отметить, что интегрированный подход к лечению пяточной шпоры, включая разнообразные методы, может привести к наилучшим результатам.

Хирургическое вмешательство в лечении пяточной шпоры

В большинстве сценариев консервативные методы лечения приносят результат в первые недели, редко требуется более месяца. Некоторые специалисты считают, что если консервативное лечение не приносит эффекта в течение более 12 месяцев, то стоит рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Проксимальная плантарная фасциотомия является основным методом хирургического лечения пяточной шпоры.

Перед проведением операции проводится тщательный сбор анамнеза, выясняется наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет или гипертоническая болезнь. Также учитывается возраст пациента, учитывая возможные риски, связанные с наркозом.

Хирургическое вмешательство выполняется под проводниковой анестезией. Разрез около 5 мм делается на внутренней боковой стороне пятки, через который вводятся эндоскопические инструменты. На внешней стороне пятки создается выходное отверстие. Под видеонаблюдением проводится разрез части подошвенной фасции для снижения напряжения в этой области. Реабилитационный период в среднем составляет до двух недель, а швы удаляются на 7-10 сутки. После операции пациентам рекомендуется постоянно использовать индивидуальные ортопедические стельки.

Прогноз и профилактика

Пяточная шпора успешно поддается консервативному лечению, и рациональный подход к лечению и профилактике предусматривает использование комплексных методов. Профилактические меры включают в себя снижение веса, ношение обуви с каблуком высотой 2-3 см и толщиной подошвы не менее 5 мм. При наличии стопных патологий рекомендуется использование ортопедических стелек, избегание ходьбы босиком по твердым поверхностям и выполнение упражнений для стопы и голени.

Упражнения направлены на растяжку подошвенной фасции и мышц голени, и рекомендуется выполнять их в утренние часы. Например, прокатывание теннисного мяча подошвенной частью стопы, выполнение упражнения с полотенцем в положении сидя и приседание у стены. Людям с повышенным риском развития пяточной шпоры рекомендуется использовать ортопедические стельки на постоянной основе и регулярно заниматься физическими упражнениями для поддержания эластичности тканей.