Плечелопаточный периартрит - симптомы и лечение в Москве

Что такое плечелопаточный периартрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Плечелопаточный периартрит представляет собой поражение околосуставных мягких тканей, включая сухожилия мышц, связки, суставную капсулу, подакромиальные и поддельтовидные сумки (полости, находящиеся под лопаткой и верхней частью дельтовидной мышцы).

Этому состоянию также придается ряд альтернативных наименований, таких как плечелопаточный периартроз, плечевая артропатия, синдром "замороженного плеча", "болезненное плечо", "шейно-плечевой синдром" и "плечо пятидесятилетних", которые отражают болевые ощущения в области шеи, плеча и лопатки.

Основные симптомы плечелопаточного периартрита включают боль и ограничение движений в плечевом суставе.

Это заболевание затрагивает 4-7% взрослого населения, а его распространенность возрастает с возрастом, особенно у лиц в возрасте 60-70 лет, среди которых женщины болеют чаще.

Причины плечелопаточного периартрита

При развитии плечелопаточного периартрита значительную роль играют воспалительные и дегенеративные процессы, поэтому его иногда называют плечелопаточным периартрозом.

Симптомы плечелопаточного периартрита чаще всего возникают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Различают внешние и внутренние факторы, способствующие развитию этого заболевания.

К внешним факторам относятся:

• Микротравмы мышц и сухожильных волокон при регулярных стереотипных движениях в плечевом суставе, связанных с трудовой деятельностью или занятиями спортом. Воспаление и последующие дегенеративные изменения возникают в местах микротравматизации после повреждения.
• Травмы мягких тканей плеча, такие как кровоизлияния и воспалительные отеки после травмы, запускающие порочный круг воспаления и дегенерации тканей.
• Продолжительное переохлаждение, вызывающее спазм кожных сосудов и рефлекторный спазм сосудов околосуставных тканей.
• Сидячий образ жизни и длительное статическое напряжение, приводящие к нарушению кровоснабжения мягких тканей плечевого сустава.

К внутренним факторам относятся заболевания, основанные на нервнотрофических и нервнорефлекторных влияниях.

Нервнорефлекторные факторы включают рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, приводящих к локальным зонам ишемии. Среди провоцирующих болезней можно выделить инфаркт миокарда, стенокардию и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.

Нервнотрофические механизмы активируются при нарушении трофики, то есть питания мягких тканей плеча. Это может привести к образованию очагов ишемии и некроза, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг этих очагов возникает зона воспаления. Жировая ткань также является источником биологически активных веществ, вызывающих воспаление и стимулирующих дегенеративные изменения в суставном хряще и внесуставных мягких тканях.

К таким нарушениям могут привести мастэктомия (удаление молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулез легких и болезнь Паркинсона. Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита, включают врожденные аномалии суставов (артропатии) и дисплазию, или неправильное развитие соединительной ткани.

Патогенез

Развитию плечелопаточного периартрита способствуют как воспалительные, так и дегенеративные процессы. Однако дегенеративные изменения играют ключевую роль в его патогенезе. Воспалительные компоненты могут включаться в последующем, особенно при воспалительных суставных заболеваниях или воспалительных процессах, возникающих после травмы.

Дегенеративный процесс начинает поражать сухожилия мышц, слабо снабжаемые кровью из-за анатомических особенностей и выдерживающие наибольшую нагрузку. В этих сухожилиях возникают микротравмы, разрывы фибрилл (волокон сухожилий), которые последующе приводят к их некротизации. В умертвевших участках накапливаются кальциевые соли и полупрозрачные массы гиалина (белка, свидетельствующего о патологических процессах), а также происходит рост соединительной ткани. Эти изменения существенно нарушают функцию сухожилий. Реактивный воспалительный процесс развивается в сухожилиях, прилегающих к серозным сумкам и влагалищам мышц.

Чаще всего первично поражается сухожилие в области его присоединения к кости, что приводит к развитию тендинита. Тендинит представляет собой воспаление сухожилия, которое может иметь острую, подострую и хроническую формы. При тендините наблюдается боль в плече при сгибании, разгибании, отведении или приведении руки.

С последующим вовлечением серозных сумок (бурсита) и периоста (периостита) развивается острый плечелопаточный периартрит. Чаще всего поражаются места прикрепления коротких и широких сухожилий, таких как сухожилия мышц коротких ротаторов плеча, которые несут наибольшую нагрузку.

Близкое расположение сухожилий и связок приводит к вовлечению обеих структур в патологический процесс; изолированные поражения встречаются редко. Определить, что первично — изменения в связках или суставах, часто бывает невозможно.

При развитии бурситов серозная сумка становится отечной и гиперемированной, а ее полость заполняется серозным экссудатом — жидкостью, содержащей белки и лейкоциты. При наличии бактериальной инфекции экссудат может стать гнойным. Происходит фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок, что ухудшает скольжение сухожилий и снижает эффективность работы сустава.

Еще одним элементом, подверженным дегенерации при плечелопаточном периартрите, является апоневроз — широкая сухожильная пластинка из плотных коллагеновых и эластичных волокон. Апоневроз покрывает все мышцы, и от него отходят фасции, образующие влагалища мышц плеча. Изменения в апоневрозе могут быть обширными, с поражением всей структуры, или ограничиваться образованием фиброзных узелков. При воспалении фиброзной соединительной ткани происходит пролиферация фибробластов — увеличение числа клеток соединительной ткани, синтезирующих коллаген, эластин и мукополисахариды. В последующем возникают фиброзно-рубцовые деформации, часто с ограничением подвижности суставов.

Классификация и стадии развития Плечелопаточного Периартрита

— диагноз, объединяющий различные поражения околосуставных областей, поэтому для классификации используется подход, основанный на выделении затронутых областей. Классификация поражений плечевого сустава по T. Thornhill (1989 год) широко применяется и почти полностью соответствует МКБ-10:

1. Тендинит мышц вращательной манжеты: охватывает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы, ответственные за вращение плеча вперёд и назад.
2. Тендинит двуглавой мышцы плеча: воспаление сухожилий бицепса, чаще всего начинающееся в месте прикрепления сухожилия к надкостнице плечевой кости.
3. Кальцифицирующий тендинит: воспаление сухожилий плеча с отложением кальциевых солей, чаще всего затрагивает надостную мышцу плеча.
4. Разрыв сухожилий мышц плечевого сустава: может быть частичным или полным.
5. Ретрактильный капсулит: поражение капсулы плечевого сустава дегенеративного характера, отличающееся от адгезивного капсулита, вызванного воспалением.

Эта классификация дополняется импинджмент-синдромом, при котором сухожилия мышц вращательной манжеты и двуглавой мышцы плеча ущемляются между акромионом (концом лопаточной кости) и головкой плечевой кости.

С учетом клинических форм различают:

1. Простую форму плечелопаточного периартрита: наиболее распространенная, представляющая начальную стадию болезни, связанную с тендинитом мышц плеча.
2. Острый плечелопаточный периартрит: базируется на тендобурсите и кальцификации сухожилий, сопровождающихся реактивным воспалением при перемещении кальциевых отложений.
3. Хронический анкилозирующий периартрит: возникает вследствие фиброзного бурсита и капсулита, может быть как исходом острого, так и самостоятельным заболеванием, развивающимся без предшествующих стадий.

В некоторых случаях эти клинические формы могут представлять собой последовательные стадии у одного пациента.

Осложнения Плечелопаточного Периартрита

Осложнения, связанные с прогрессированием плечелопаточного периартрита, можно условно разделить на две основные группы, представляющие собой хронизацию процесса и вторичные осложнения, возникающие в результате разрывов повреждённых околосуставных структур, нарушений двигательной иннервации и присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Прогрессирование плечелопаточного периартрита может привести к развитию адгезивного капсулита, который сопровождается формированием синдрома "замороженного плеча". В случае адгезивного капсулита, соединительная ткань в капсуле сустава подвергается фиброзному росту, формируются тяжи и рубцы. Синовиальная оболочка толстеет, её листки слипаются, а мышцы и связки плечевого сустава подвергаются фиброзному процессу. Это приводит к нарушению активных и пассивных движений в суставе, а с течением времени сустав может полностью потерять подвижность, часто не восстанавливая полный объём движений.

Разрывы дегенеративно измененных волокон сухожилий мышц и связок плеча представляют собой распространенное осложнение плечелопаточного периартрита. Эти разрывы часто происходят при продолжительном воздействии физической нагрузки на связочно-сухожильный аппарат. Полный или частичный разрыв сухожилий вращательной манжеты может сопровождаться вывихом плеча.

Плечелопаточный периартрит часто вовлекает в патологический процесс нервы плечевого сплетения, что объясняет длительный и интенсивный болевой синдром и ограничение подвижности сустава.

Диагностика Плечелопаточного Периартрита

Ключевым методом диагностики плечелопаточного периартрита остается клиническое обследование, включающее:

• Оценку жалоб и внимательный анализ анамнеза.
• Объективное обследование с выполнением функциональных тестов, таких как отведение верхних конечностей под углом 90 градусов, а также попытка дотронуться до противоположной лопатки при заведении руки за спину.

Методы визуализации, такие как рентгенография, ультразвуковые и магнитно-резонансные исследования, служат вспомогательной роли в диагностике.

На ранних стадиях заболевания, при тендинитах надостной, подостной и двуглавой мышц, визуальное обследование может не выявить отклонений. Однако, болезненность при пальпации мест прикрепления сухожилий может быть замечена. Пациент может испытывать боль при выполнении определенных движений, таких как попытка завести руку за спину или отведение верхней конечности на определенный угол.

Симптом Дауборна, связанный с сдавливанием сухожилия надостной мышцы акромионом и головкой плечевой кости, проявляется болезненностью при отведении плеча в пределах 45-60 градусов. Этот симптом исключительно характерен для данной патологии.

При акутном плечелопаточном периартрите, пациент, как правило, держит пораженную конечность согнутой в локте, стараясь избежать лишних движений в плечевом суставе. При пальпации сухожилий отмечается выраженная болезненность, а также возможны признаки воспаления, такие как покраснение и небольшая отечность в области под акромионом.

Лабораторные исследования, ультразвук и рентгенография на ранних стадиях могут оказаться малоинформативными. Однако, при дальнейшем развитии заболевания и возможном хроническом анкилозирующем периартиите, методы визуализации позволяют выявить различные изменения, такие как остеопороз, остеосклероз, остеофиты и другие патологии в структурах плечевого сустава.

Лечение Плечелопаточного Периартрита

Лечебные методы для плечелопаточного периартрита включают ограничение подвижности, применение медикаментозных средств, проведение физиотерапии, лечебной физкультуры и, в некоторых случаях, хирургические вмешательства.

Консервативное лечение начинается с ограничения подвижности сустава и устранения факторов, способствующих заболеванию. Важно, чтобы пациент активно участвовал в реабилитационном процессе, ограничивая движения, вызывающие боль. Полная иммобилизация сустава на длительный срок не рекомендуется, чтобы избежать дополнительных функциональных ограничений в будущем.

Медикаментозное лечение в остром периоде направлено на снижение боли, отёка и воспаления. Широко применяются блокады триггерных точек с использованием новокаина или лидокаина с кортикостероидами, такими как "Дипроспан" или "Гидрокортизон".

Глюкокортикостероиды вводятся напрямую в субакромиальную сумку при субакромиальном бурсите, а при капсулите проводится внутрисуставная инъекция. Схема включает одну инъекцию для простого плечелопаточного периартрита и две-три инъекции при остром.

При продолжительном болевом синдроме проводится системная медикаментозная терапия. Простые анальгетики, такие как "Парацетамол", эффективны, а также применяются нестероидные противовоспалительные средства, как селективные, так и неселективные.

Миорелаксанты применяются для снятия мышечного спазма, особенно при мышечно-тоническом синдроме. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов иногда используются анальгетики центрального действия, такие как "Трамадол".

Локальное применение нестероидных противовоспалительных средств оказывает положительное воздействие, особенно учитывая их низкую системную токсичность.

Ударно-волновая терапия, воздействующая на поражённые ткани с использованием ударных звуковых волн, становится все более популярной. Эти волны улучшают кровообращение, разрушают кальцинаты и фиброзные очаги.

Оперативное лечение применяется при адгезивном капсулите и полном разрыве сухожилий вращательной манжеты. Процедура может быть артроскопической или открытым доступом.

Физиотерапия, включая ультразвук и синусоидальные моделированные токи, эффективна для облегчения симптомов. Грязелечение, сульфидные ванны и другие методы также применяются.

Лечебная физкультура является обязательным компонентом реабилитации. Упражнения выполняются постепенно, начиная с минимальной амплитуды, и регулируются в зависимости от реакции пациента, избегая выполнения через боль.

Таким образом, комплексное лечение плечелопаточного периартрита включает различные методы, обеспечивая оптимальные условия для восстановления функциональности плечевого сустава.

Прогноз и Профилактика

При своевременном начале лечения прогноз для плечелопаточного периартрита, особенно на ранних стадиях с простым или острым периартритом, обычно благоприятен. В большинстве случаев достаточно провести 1-3 инъекции глюкокортикоидов в область воспаления для подавления процесса и восстановления функциональности сустава.

Прогноз при плечелопаточном периартрите включает следующие аспекты:

• Полное выздоровление зарегистрировано у 56-80% пациентов.
• Улучшение состояния отмечено в 28-55% случаев, где значительное улучшение составило 25-44%, а незначительное — 3-11%.

Тем не менее, без лечения и при продолжающемся воздействии провоцирующих факторов, таких как нарушения обмена веществ, повторяющиеся физические перегрузки и т. д., процесс может стать хроническим. В случае хронизации заболевания и развития контрактуры плечевого сустава восстановление полного объема движения часто становится невозможным. Успешным считается восстановление до 60% нормального объема движения. Продолжительный хронический характер плечелопаточного периартрита может привести к инвалидизации, ограничив трудовую и бытовую активность пациента.

Меры по профилактике плечелопаточного периартрита включают:

• Снижение веса.
• Нормализацию уровня сахара в крови.
• Предотвращение переохлаждений и травм, включая микротравматизацию при ежедневных повторяющихся движениях.
• При необходимости изменение профессии или прекращение занятий профессиональным спортом.

Для пациентов с уже установившимся периартритом плечевого сустава профилактические мероприятия направлены на улучшение микроциркуляции и питания тканей. Это включает в себя массаж, самомассаж, занятия плаванием и лечебную физкультуру.

Важным также является лечение или компенсация сопутствующих заболеваний, которые могут вызывать нарушения питания тканей и ограничивать движения в суставе, таких как стенокардия, болезнь Паркинсона, туберкулёз лёгких, остеохондроз позвоночника и артроз (остеоартрит) плечевого сустава.