Межпозвоночная грыжа - симптомы и лечение в Москве

Что такое межпозвоночная грыжа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Межпозвоночная грыжа (или грыжа межпозвоночного диска) представляет собой выступление ядра межпозвоночного диска в позвоночный канал вследствие нарушения целостности фиброзного кольца. Наиболее распространенной формой такого нарушения является поясничная грыжа.

Связь межпозвоночной грыжи и остеохондроза

Грыжа диска позвоночника представляет собой один из наиболее серьезных проявлений остеохондроза. Позвоночник человека состоит из позвонков, разделенных специальными дисками. При остеохондрозе начинается дегенерация пульпозного ядра, которое обезвоживается, разволакивается, и его тургор постепенно уменьшается до исчезновения.

Причины появления грыжи межпозвоночного диска

Резкие физические нагрузки могут вызвать растяжение или разрыв фиброзного кольца диска, что приводит к выпячиванию студенистого диска в стороны и формированию грыжи. В большинстве случаев выпяченный диск или остеофиты могут травмировать не только корешок, но и близлежащие ткани, становясь источником боли.

Межпозвоночный диск включает три категории коллагенов, их относительное количество изменяется с возрастом. Фибриллярный коллаген I и II типа составляет преимущественно коллагеновую сеть диска, что составляет примерно 80% от общего коллагена диска. Поврежденный фибриллярный коллаген снижает механическую прочность ткани диска, приводя к образованию неферментативных поперечных связей между основными аминокислотами коллагена и восстановительными сахарами. С возрастом образование коллагеновых волокон нарушается, что может привести к ухудшению структурной целостности и биомеханической функции диска.

Межпозвонковые грыжи диска могут проявляться в различных возрастах, начиная от 20 лет и старше. Впервые они были выявлены в 20-х годах прошлого века путем перимиелографии и в ходе операций.

Грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе является одним из самых распространенных клинических диагнозов в практике лечения позвоночных проблем.

Факторы Риска

• Физический труд;
• Длительное вождение автомобиля;
• Работа с наклонами или вращениями.

От 70 до 85% людей, по крайней мере раз в жизни, сталкиваются с болью в пояснице. Это существенно ограничивает работоспособность у лиц моложе 45 лет и оказывает серьезные социально-экономические последствия. Этиология этого болевого синдрома до конца неясна, но в 40% случаев он связан с дегенерацией межпозвонкового диска.

Беременность и грыжа

Хотя межпозвоночная грыжа формируется в течение нескольких лет и не связана напрямую с беременностью, заболевание может обостриться и проявиться болью в спине в период беременности.

Симптомы межпозвоночной грыжи: особенности и проявления

Чаще всего, данное заболевание проявляется в поясничном отделе позвоночника, реже в шейном и грудном.

Первым и наиболее характерным симптомом, свидетельствующим о наличии данной патологии, является интенсивная боль.

Дегенерация межпозвоночного диска, мягких тканей между позвонками, играет значительную роль в возникновении боли в спине. Эти ткани поглощают и равномерно распределяют нагрузку, обеспечивая гибкость позвоночнику. При дегенерации наблюдается увеличение уровня воспалительных цитокинов, деградация коллагена, и изменения фенотипа клеток диска. Потеря молекул гидрофильной матрицы приводит к структурным изменениям, вызывая спинальную нестабильность и является главной причиной грыжи, ишиаса и, возможно, стеноза.

Характер болей может варьироваться от тупых, ноющих до острых, режущих, рвущих, иногда стреляющих, что приобретает непереносимый характер и ограничивает движения пациента. Боли постоянные и усиливаются при определенных движениях, таких как ходьба, кашель, чихание, или дефекация. Они могут сменяться парестезиями тактильного, реже — температурного характера.

Боль может быть вызвана натяжением (симптом Ласега). Из-за болей пациент вынужден принимать определенное положение в постели, в сидячем положении, что влияет на походку. В некоторых случаях возможно рефлекторное искривление позвоночника в виде сколиоза, выпуклость которого направлена в сторону боли. Также часто наблюдается болезненность мышц поясницы, ягодиц и голени, а также гиперестезия кожи (резкая болезненность при щипке или уколе). В дополнение, возможна слабость в дистальном отделе ноги, легкая атрофия, гипотония и дряблость мышц. Рефлексы, чаще всего ахилловы, иногда коленные, могут быть нарушены.

Симптомы в зависимости от расположения грыжи

Локализация боли напрямую зависит от диска, пораженного грыжей:

• Симптомы грыжи в шейном отделе — боли в шее, распространяющиеся вниз по руке, иногда достигающие кисти;
• Симптомы грыжи в грудном отделе — боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле или чихании;
• Симптомы грыжи в поясничном отделе — боль вдоль седалищного нерва, по задней поверхности ноги;
• Симптомы грыжи копчика — менее выраженные, у женщин могут проявляться болезненными ощущениями во время беременности, родов и после них.

Патогенез межпозвоночной грыжи

Нормальное состояние Межпозвоночного Диска

Межпозвонковые диски функционируют как хрящевые суставы, обеспечивая поддержку и гибкость позвоночнику. Они расположены между позвонками и состоят из фиброзной ткани. Диски соединены с верхними и нижними хрящевыми торцевыми пластинами (CEP) соседних позвонков. Функция фиброзной ткани диска заключается в поддержании периферического напряжения при изгибе или скручивании.

Дегенерация межпозвоночного диска

Удивительно, что при дегенерации межпозвоночный диск становится плотно иннервированным даже в тех областях, где обычно отсутствует иннервация. Точные механизмы, ответственные за рост нервов и гипериннервацию патологических межпозвоночных дисков, пока остаются неизвестными. Некоторые члены семейства нейротрофинов предполагаются участниками этого процесса. Нейротрофины обладают нейротрофическими и нейротропными свойствами, регулируя плотность и распределение нервных волокон в периферических тканях. Эти молекулы и их рецепторы присутствуют в здоровых дисках, но в патологических наблюдается повышенный уровень, свидетельствуя о связи между экспрессией нейротрофинов и иннервацией диска. Кроме того, нейротрофины играют роль в воспалительных реакциях, усилении связанных с болевыми ощущениями пептидов и модуляции синапсов ноцицептивных нейронов в спинном мозге.

Аномальная механическая нагрузка

Еще одним важным потенциальным стрессором, способствующим повреждению ткани диска, является аномальная механическая нагрузка. Когортные исследования указывают на связь между продолжительной физической нагрузкой и утратой подвижности позвоночника, высотой диска и другими возрастными факторами.

Недостаточное питание и низкий РН

Низкое питание и низкий уровень рН также снижают стойкость диска к дополнительным нагрузкам. Гибель клеток диска начинается при снижении концентрации глюкозы ниже критических порогов (<0,5 мМ). Кислотные состояния (рН <6,7) также могут уменьшать жизнеспособность клеток. Установлено, что низкие уровни O2 и рН уменьшают синтез коллагена.

Важно подчеркнуть, что старение диска является системным процессом, зависящим от процессов старения соседних структур позвоночника.

Классификация и этапы развития межпозвоночной грыжи

I Этап. Начальные дистрофические изменения в студенческом ядре и задней части фиброзного кольца, приводящие к набуханию и выпячиванию в направлении позвоночного канала. Это раздражает рецепторы задней продольной связки и твердой мозговой оболочки, вызывая боли в спине.

II Этап. Смещенное пульпозное ядро размещается в выпятившейся части фиброзного кольца, выходя через дефект, что приводит к образованию грыжи диска. На этом этапе выделяют подстадию А с расположением грыжи через прорванную заднюю продольную связку и подстадию В, когда диск проникает в надпаутинное пространство через прорванную твердую мозговую оболочку. Этот этап характеризуется появлением корешковых симптомов и иногда грубых антальгических компонентов вертебрального синдрома.

III Этап. Дегенерация пролабированного диска, возможная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами прорванной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска и его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут возникнуть костные разрастания, такие как остеофиты. Выпадение секвестров часто приводит к рубцово-спаечному асептическому эпидуриту. Непосредственное давление на корешок уменьшается, и болезнь становится хронической. Секвестр лучше всего выявляется компьютерной или МР-томографией и считается "идеальным показанием" для оперативного вмешательства.

В зависимости от размера выделяют:

• Пролапс;
• Выступ;
• Экструзия.

По локализации:

• Боковые;
• Переднебоковые;
• Заднебоковые;
• Медиальные;
• Комбинированные.

Осложнения межпозвоночной грыжи

У пациентов с грыжей диска могут возникнуть следующие осложнения:

1 - Ирритативно-рефлекторные синдромы.

• Болевые;
• Мышечно-тонические;
• Компрессионно-сосудистые.

2 - Синдром позвоночной артерии.
3 - Компрессионная миелопатия.

Диагностика и лечение межпозвоночной грыжи

Когда следует обратиться к врачу

Если появляются боли в шее или спине, важно своевременно обратиться к врачу. Специальная подготовка для приема у врача не требуется.

Диагностика межпозвоночной грыжи проводится на основе жалоб пациента, результатов анализов и дополнительных обследований.

С появлением методов КТ и МРТ, диагностика межпозвонковой грыжи значительно улучшилась, так как эти исследования позволяют видеть как костную ткань, так и мягкие ткани. Врач-рентгенолог, анализируя снимки, определяет конфликт тканей (кости, диск, нервы, связки, мышцы и др.), что является ключевым при наличии грыжи. В настоящее время рентгенография используется только при травме.

Лечение межпозвоночной грыжи

Лечение пациента определяется на основе причин и симптомов. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение боли и включает в себя средства, восстанавливающие нарушенные функции нервов, а также препараты для ликвидации воспалительных очагов.

Медикаментозное лечение

При сильных болях часто назначают следующие препараты:

• промедол;
• глюкокортикоиды (дипроспан, дексаметазон);
• НСПС (Диклофенак, Вольтарен, Ксефокам и др.);
• хондропротекторы (Гиалуроновая кислота, Хондроитина сульфат, Глюкозамина сульфат);
• витамины группы В (В1, В6, В12);
• витамин С;
• сосудистые препараты (Актовегин, Трентал, Лизина аэсцинат и др.);
• миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан и др.);
• антидепрессанты (Амитриптилин и др.).

Мануальная терапия, ЛФК и массаж

ЛФК и массаж могут снизить боль, но не устраняют грыжу. Эффективность мануальной терапии для лечения грыжи не имеет достаточных доказательств. С 2021 года в России этот метод выведен из номенклатуры врачебных и провизорских специальностей, и сертификаты на этот вид деятельности больше не выдаются.

Физиотерапевтические методы:

• УВЧ;
• электросветовые ванны;
• электрофорез с новокаином;
• облучение ультрафиолетовыми лучами;
• ультразвук;
• диадинамические токи;
• соляные и хвойные ванны;
• родоновые ванны;
• грязелечение.

Вытяжение позвоночника

При поражении межпозвоночных дисков со сдавлением корешков рекомендуется вытяжение. Врачи проводят процедуру на специальных тракционных столах с электрическим приводом.

В остром периоде больному рекомендуется покой, укладывая на твердый матрац или деревянный щит, а также назначают обезболивающие препараты.

Хирургическое вмешательство при межпозвоночных грыжах рекомендуется после попыток консервативного лечения. Показаниями для операции являются длительное течение болезни, регулярные рецидивы, отсутствие эффективности консервативного лечения, а также проявление каудальных и спинальных симптомов, хотя бы в легкой форме.

Исследования подтверждают эффективность дискэктомии в лечении острой дисковой грыжи, сфокусированной на неврологических симптомах. Однако такой метод не решает проблемы, связанные с измененными биомеханическими свойствами сегмента. Хирург сталкивается с дилеммой в выборе объема дискэктомии: резекция только экструдирующего материала повышает риск рецидива, в то время как удаление всей или большей части ткани диска может привести к потере биомеханической функции и нестабильности.

Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи требует осторожного подхода. Запрещается поднимать тяжести, а нагрузку на позвоночник нужно равномерно распределять. Пациентов часто направляют на послеоперационную реабилитацию, включающую упражнения и методы физиотерапии, но доказательства эффективности этих мер остаются недостаточными.

Мифы и опасные заблуждения о лечении грыжи включают в себя неверные представления о положительном воздействии мануальной терапии и других методов, таких как трасты и прохрустывания. Эти подходы и домашние методы, такие как компрессы, не обладают доказанной эффективностью при лечении грыжи.

Прогноз и профилактика межпозвоночной грыжи играют важную роль в сохранении работоспособности и предотвращении инвалидности. Регулярные процедуры, такие как массаж, мануальная терапия, и физиотерапевтические методы, могут существенно снизить риск развития или прогрессирования межпозвоночной грыжи.

Послеоперационная профилактика включает в себя:

• физическое укрепление организма;
• предупреждение переохлаждения;
• своевременное лечение острых инфекций;
• тщательное лечение хронических инфекций.