Косолапость - симптомы и лечение в Москве

Что такое косолапость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Деформация стопы, известная как косолапость, представляет собой сложное состояние, при котором подошва и пяточная кость искривляются, вызывая внутреннее отклонение передней части стопы (эквинус). В сущности, косолапость проявляется выворачиванием пятки и отклонением стопы от продольной оси бедра и голени.

Отсутствие лечения этой патологии может привести к тому, что стопа опирается на внешний край, а носки складываются внутрь, создавая серьезные проблемы при ходьбе. Человек может почувствовать нестабильность, боли в ногах, а в некоторых случаях даже потерять способность нормально передвигаться.
Косолапость довольно распространена, встречаясь у 2–4 детей из 1000 новорожденных, причем у мальчиков она проявляется чаще. Половина случаев охватывает обе ноги.

Этот дефект, как правило, является врожденным, но в некоторых случаях он может также развиваться в результате приобретенных причин. Вероятно, врожденная косолапость обусловлена диспластическими изменениями в соединительной ткани, участвующей в формировании опорно-двигательного аппарата. Факторы, способствующие дисплазии, могут включать вредные привычки матери, инфекции в период беременности, аномалии развития плода, тазовое предлежание, а также повышенное давление на плод вследствие маловодия или гипертонуса матки.

Приобретенная косолапость может возникнуть в любом возрасте у человека с изначально здоровой стопой. Травмы, такие как неправильно сросшийся перелом, повреждение сухожилия с последующим укорочением, неврологические заболевания (полиомиелит, нейропатия), системные и генетические расстройства (артрогрипоз, синдром Ларсена, синдром Эскобара, синдром Элерса — Данлоса), лейкодистрофия и даже тяжелые ожоги могут быть причиной этого состояния.

Клиническая картина косолапости

При наличии врождённой косолапости, ее признаки становятся заметными сразу после рождения, проявляясь "подвёрнутым" положением стопы и ее характерной серповидной формой. На ранних стадиях заболевания врачи обнаруживают патологическую установку стопы: голеностоп сгибается в направлении подошвы, наружный край стопы опущен (избыточная супинация), а передний отдел отклоняется от вертикальной оси.

При продолжительном течении косолапости могут добавиться поперечные кожные складки внутри стопы. Дополнительными явными симптомами являются варусные деформации пальцев, отклоняющихся от продольной оси стопы наружу.

В более запущенных случаях возникают потёртости и натоптыши на коже стопы в зонах избыточной нагрузки или в местах, предназначенных для иных функций. Первые признаки натоптышей могут появиться уже через несколько недель после начала ходьбы, примерно в годовалом возрасте при врождённой форме и постепенно развиваться до нескольких месяцев при приобретённой.

Ещё одним характерным симптомом является нарушение амплитуды движений в стопе, которую невозможно вернуть в нормальное положение. Попытки коррекции руками встречаются с сопротивлением и болями.

Вследствие ограниченной подвижности голеностопа наблюдается снижение мышечной массы ног, что приводит к гипотрофии и дисбалансу в функции мышц. Также, при комплексной оценке стопы, выявляется торсия голени - скручивание вокруг продольной оси.

Эти клинические проявления в сочетании с эквинусной установкой стопы приводят к характерной хромоте, неустойчивой и неуклюжей походке, сопровождающейся быстрой утомляемостью и мышечной болью у пациентов.

Механизм развития косолапости

Формирование врождённой косолапости происходит в период беременности и связано с аномалиями в развитии опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Общие черты патогенеза у большинства пациентов включают:

• Недоразвитие мышц-разгибателей и пронаторов, ответственных за поворот стопы внутрь.
• Аномальное прикрепление задней большеберцовой мышцы.
• Смещение точки присоединения ахиллова сухожилия внутрь.

В здоровой стопе нагрузка при ходьбе равномерно распределяется между головкой первой кости (большого пальца), пятой плюсневой костью (нижней частью мизинца) и пяточной костью. Здоровая стопа успешно амортизирует удары после шага и перекатывается от носочной части к пяточной. В случае косолапости статическая и динамическая функции стопы серьезно нарушаются, сопровождаясь переносом опоры на наружный край, что вызывает болезненность и нарушает естественный процесс ходьбы.

Эти биомеханические проблемы связаны с особенностями мягких тканей, таких как мышцы и сухожилия, а также изменением формы таранной кости, что приводит к деформации таранно-ладьевидного сустава.

Необратимый ход болезни может привести к развитию дополнительных патологий, таких как артралгии — хронические суставные боли, вызванные избыточной и неравномерной нагрузкой. В процессе патологической ходьбы также страдают позвоночник, коленные и тазобедренные суставы.

В случае приобретённой косолапости, патогенез связан не с врождённой дисфункцией или укорочением мышц, а с деформациями, вызванными контрактурами — сокращением и образованием рубцов в мышцах и мягких тканях после травмы или неврологических заболеваний.

Классификация и стадии развития косолапости

Косолапость может проявляться как парная или односторонняя форма, что имеет важное значение для прогнозирования течения болезни. Также выделяют врождённую и приобретённую косолапость.

Внесение неопределённости вносит термин "вторичная косолапость", который охватывает не просто любую приобретённую форму, а именно ту, что возникает в результате врождённых аномалий нервов и мышц.

Также выделяются рецидивирующая косолапость — возникающая после излечения, и корригированная косолапость — когда проблема устранима, но остаётся риск рецидива.

Пациенты с атипичной косолапостью обладают нестандартной анатомией стопы, что влечет за собой особый подход в лечении, учитывая возможные дополнительные деформации, такие как избыточно глубокий свод, укорочение пальцев и изменение формы стопы.

Критерии косолапости могут быть частью различных классификаций, однако врачи чаще всего используют классификацию, основанную на тяжести патологии. Шкала Пирани, представляющая из себя объективную систему оценки тяжести с использованием 6 клинических признаков, широко применяется в оценке и лечении пациентов.

Классификация Понсети — Смоли, анализирующая эффективность лечения, базируется на оценке результатов коррекции косолапости. Она учитывает различные показатели, такие как тыльное сгибание стопы, отклонение пяточной кости и другие, что позволяет сделать вывод об эффективности проведённого лечения.

Классификация Катералли, ориентированная на планирование хирургических вмешательств, разделяет косолапость на 4 вида в зависимости от степени вовлечения мягких тканей и костных компонентов.

Существует обилие авторских мнений и разнообразных классификаций косолапости, не приводящих к общему согласию. Врачи выбирают подходящий вид классификации, исходя из потребностей конкретного случая. Некоторые клиники также успешно применяют свои собственные классификационные системы.

Осложнения косолапости

Задержка в постановке диагноза косолапости уже сама по себе представляет собой серьезное осложнение. Учитывая тесную анатомическую и функциональную связь стопы с остальными компонентами опорно-двигательного аппарата, неадекватно леченная косолапость сразу после начала активной ходьбы (вне зависимости от формы патологии) приводит к осложнениям.

В случае врождённой косолапости, патология стремительно усугубляется. Мобильность стопы снижается, а контрактура суставов, наоборот, увеличивается. Пациент вынужден ходить на передненаружных или только наружных отделах стоп, что вызывает хроническую боль в зонах нагрузок и формирование значительных участков гиперкератоза (уплотнения кожи).

Под натоптышами развиваются аналоги бурс — защитных образований, предназначенных для смягчения ударов. В здоровой стопе такие уплотнения располагаются глубоко под кожей в областях интенсивной нагрузки, состоящие из синовиальной ткани и плотной соединительнотканной капсулы. Для стопы с косолапостью характерно необычное распределение этих защитных образований, так как организм пытается справиться с избыточным давлением в процессе ходьбы.

Биомеханика движения серьезно страдает при косолапости: дети испытывают трудности с освоением ходьбы, часто подвергаются различным травмам, таким как повреждения кожи от "чиркающих" движений и вывихи после падений из-за нестабильности при ходьбе.

Пациенты с приобретённой косолапостью вынуждены адаптироваться к новому, патологическому образцу походки. Это перестройка привычных движений может обострить сопутствующие хронические заболевания и вызвать регулярные боли в различных частях опорно-двигательного аппарата.

Из-за отключения некоторых мышц на фоне косолапости происходит их уменьшение в объеме. Для компенсации этого недостатка, другие мышцы начинают работать более интенсивно, что приводит к появлению мышечного дисбаланса.

Особенно серьезные последствия возникают при односторонней косолапости. Это приводит к асимметрии, вызывая короткость поражённой ноги (из-за отставания в росте мышц). Различие в длине ног создаёт перекос таза и, соответственно, деформацию позвоночника — компенсаторный сколиоз, что может вызывать проблемы в работе других органов, такие как опущение печени и почек.

Длительная косолапость оказывает воздействие на костный компонент опорно-двигательного аппарата, вызывая подвывихи в суставах стопы и голеностопных суставах. Неравномерная нагрузка может привести к развитию деформирующего остеоартрита, что представляет собой комплексное заболевание суставов с их постепенным разрушением, приводя к инвалидизации пациента.

Диагностика косолапости

Даже не всегда можно самостоятельно выявить признаки косолапости, поэтому врач-ортопед проводит несколько осмотров у каждого младенца в течение первого года после рождения. Также у взрослых людей любые нарушения ходьбы и видимые деформации стоп требуют вмешательства специалиста для уточнения диагноза.

Физикальная диагностика

Для постановки диагноза косолапости, особенно врождённой, физикальный осмотр играет ключевую роль. Первые признаки косолапости могут быть выявлены непосредственно после рождения. Это означает, что осмотр и клинические тесты позволяют установить диагноз без привлечения лабораторных и инструментальных методов.

В ходе физикального осмотра врач визуально оценивает внешний вид ног. Внимание уделяется положению стоп, которое при косолапости будет стремиться к эквинусному, а также характеру и степени деформации, укорочению стопы или ноги.

Если пациент уже способен ходить, врач оценивает характер ходьбы и его особенности.

Анализируются объём движений в суставах и их ограничение: как активные, то есть выполненные самим пациентом, так и пассивные, осуществляемые при участии врача.

Также учитывается состояние мышц ног: их тонус, сила и симметричность параметров. Цвет и температура кожи, пульсация сосудов в дальних отделах ноги, а также чувствительность также подвергаются анализу.

Сбор анамнеза

Врач оценивает не только объективные данные, но также учитывает риск косолапости, опираясь на анамнез (историю болезни). Для этого специалист:

• выясняет информацию о состоянии и возможных патологиях у ребёнка в эмбриональный период и в первую неделю после рождения;
• проводит беседу с родильницей и изучает её медицинскую карту, чтобы выявить факторы, влияющие на появление косолапости, такие как инфекционные заболевания во время беременности, интоксикации от вредных привычек или неконтролируемого приёма лекарств, а также воздействие неблагоприятных факторов внешней среды;
• анализирует акушерские риски: тазовое предлежание плода, маловодие, опухоли матки, перетяжки и спайки родовых оболочек;
• расследует влияние врождённых и выявленных после рождения заболеваний нервной системы и генетических патологий у матери.

При приобретённой косолапости особое внимание уделяется возможным причинам в анамнезе: переломы, вывихи и подвывихи, ожоги и тяжёлые рубцевые процессы после травм стопы, повреждения сухожилий и результаты лечения предшествующих травм.

Также врач выясняет анамнез в отношении неврологических факторов. К ним относятся активные или перенесённые заболевания спинного мозга и нервных сплетений, а также патологии и повреждения периферических нервов. Отдельное внимание уделяется анамнезу системных заболеваний и синдромов, которые могут вызвать косолапость, таких как ревматоидный артрит, системная склеродермия, остеоартроз и др.

Инструментальная диагностика

Варианты инструментального обследования при косолапости ограничены, но их результаты значимы.

Внутриутробная диагностика, начиная с 16-й недели беременности, включает проведение УЗИ. Тем не менее, лишь на основе этого исследования окончательный диагноз не устанавливается, требуется дополнительное обследование после родов.

Основное обследование включает рентгенографию стопы и голеностопного сустава в двух проекциях. Совместно с данными из анамнеза и физикального осмотра такой объем диагностики обычно достаточен. Рентгенография помогает выявить особенности анатомии костей стопы и суставов, которые могли вызвать косолапость.

В отдельных случаях, при тяжелой косолапости с подвывихами суставов и сложными нарушениями суставных соотношений, ортопеды прибегают к дополнительным методам, таким как магнитно-резонансная или компьютерная томография.

По рекомендации невролога врач может также назначить электронейромиографию для оценки проводимости импульсов по нервным стволам, отвечающим за работу стоп, и выявления уровня нарушений.
С целью выявления системных заболеваний или генетических патологий генетики могут рекомендовать анализ крови на специфические маркеры предполагаемых заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз становится актуальным при подозрении на приобретенную косолапость или в случаях, когда косолапость выявлена поздно, после начала ходьбы ребенка. В таких ситуациях важно различить косолапость от приведенной или серповидной стопы, вертикального положения таранной кости, вальгусной деформации задней части стопы, подвывиха клиновидных костей и атипичного прикрепления передней большеберцовой мышцы.
Иногда дифференциальный диагноз может включать и области выше: исключение дисплазии тазобедренных суставов с антеверсией шейки бедра, когда она наклонена вперед и образует больший угол с осью бедра.

Лечение косолапости

Подходы к лечению косолапости разделяются на консервативные и хирургические методы. Выбор определенного метода зависит от времени диагностики, степени деформации, характера патологии и возраста пациента. Важно отметить, что от 6 до 80,5% пациентов не поддаются консервативному лечению. Этот разброс связан с атипичными формами косолапости, сопровождающимися различными анатомическими нарушениями.

Принципы лечения остаются постоянными независимо от выбранного метода: начало лечения в самом раннем возрасте, полное устранение деформаций и длительное наблюдение до завершения формирования стопы с текущей коррекцией выявленных отклонений.

Консервативное лечение

В рамках консервативного лечения используют различные методы с разной эффективностью.

При легкой косолапости применяют массаж, кинезотерапию и физиотерапию. Также используют фиксацию стопы в правильном положении с помощью эластичных бинтов, ортезов разной степени жесткости и специальной ортопедической обуви. Эти методы могут применяться как самостоятельные, так и дополнительные при тяжелых формах патологии.

Одним из распространенных консервативных методов лечения врожденной косолапости является этапное гипсование. Ортопед разминает стопу, стараясь вернуть ее в правильное положение, и после достижения положительного результата, даже минимального, наложение жесткого гипса. Этот метод, хотя и длительный, значительно корректирует положение стопы.

Процедура этапного гипсования продолжается несколько лет, во время которых движение ограничено. Если ребенок уже начал ходить, рекомендуется использование ходунков.

Существует специфический метод этапной гипсовой коррекции, известный как метод Понсети. Он включает долгосрочное использование брейсов и, обычно, применяется до 3-4 лет. Для оптимальных результатов также проводится тенотомия (разделение ахиллова сухожилия), которую используют только в этом методе.

Брейсы необходимы для предотвращения рецидивов. Несмотря на сложности лечения, метод Понсети показывает высокую эффективность по сравнению с классическими гипсовыми повязками и считается основным методом лечения врожденной детской косолапости в современной ортопедии.

Осложнения консервативного лечения:

• Пролежни и дерматит от контакта с гипсом.
• Избыточная коррекция деформации.
• Появление или усиление деформации при нарушении техники гипсования.
• Переломы стопы или голени.
• Рецидив косолапости.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается, если консервативная терапия не приводит к ожидаемым результатам или если диагноз устанавливается поздно. Основные виды операций включают:

• Операции на мягких тканях: вмешательства в сухожилия, связки и капсулы суставов.
• Операции на костях: коррекция костей стопы, реконструкция и в некоторых случаях применение внешних фиксаторов, таких как аппарат Илизарова.
• Комбинированные хирургические техники: использование различных методов в случаях тяжелой косолапости или у пациентов с уже сформировавшимися костями стопы.

Задачи операции включают в себя уменьшение напряжения в избыточно натянутых мягких тканях, изменение точек крепления и удлинение сухожилий, а также рассечение и реконструкцию костей.
Часто используют комбинированные методы, особенно при тяжелой косолапости или у взрослых пациентов.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством:

• Кровотечение.
• Повреждение окружающих структур.
• Нагноение и отек в области вмешательства.
• Несостоятельность швов и ишемия кожи.
• Отрыв сухожилий от новых точек крепления.
• Рецидив косолапости.
• Сердечные, дыхательные и почечные осложнения, вплоть до сепсиса.

Ортезирование

После завершения хирургического или консервативного лечения часто назначается ортезирование стоп. Для этого используют:

• Туторы: жесткие пластиковые шины, удерживаемые на ноге застежками, чтобы сохранять физиологическое положение стопы в покое.
• Аппараты: аналогичные туторам, но с шарнирами в зоне суставов, что обеспечивает ходьбу с правильной динамикой движения стоп.
• Брейсы: представляют собой обувь с планкой-распоркой, корректирующей положение стопы, но не предназначены для ходьбы, часто используются у детей.

Ортезирование также включает в себя ортопедические стельки и специальную обувь для компенсации варусной установки стопы и улучшения физиологической структуры ноги.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при косолапости без лечения обычно неблагоприятен, и он в значительной степени зависит от основных причин данной патологии.

В случае врожденной косолапости, дети часто сталкиваются с проблемами при ходьбе в раннем возрасте, и, если не предпринять лечение, с течением времени возможна инвалидизация. По статистике, косолапость занимает второе место по частоте инвалидизации после дисплазии тазобедренного сустава, составляя 13,6% от всех случаев детской ортопедической патологии.

Даже при легкой степени косолапости без лечения, организм адаптируется, но устойчивость к нагрузкам снижается, возможны боли в стопах и суставах. Без лечения повышается риск вторичных патологий, таких как остеоартрит, из-за нарушения биомеханики и неравномерной нагрузки на суставы.

Косолапость сама по себе не является угрозой для жизни, но рецидивирующий характер может ухудшить прогноз. Отсутствие своевременной диагностики и врачебного наблюдения может привести к обесцениванию результатов лечения.

Своевременная диагностика и лечение врожденной косолапости улучшают прогноз. Если у ребенка 5 лет и нет рецидива, риск дальнейших проблем снижается до минимума (не более 19,3%).

Прогноз при приобретенной косолапости зависит от основного заболевания. Если основное заболевание поддается лечению, дополнительные мероприятия по укреплению мышц и суставов могут улучшить прогноз. Однако сомнительные результаты могут быть связаны с тем, что подобные состояния редко поддаются лечению оперативными методами, за исключением случаев травм, которые можно корректировать в короткие сроки.

Успешно леченная косолапость может привести к другим хроническим проблемам, таким как плоскостопие или укорочение ноги, но это считается благоприятным результатом, не сопровождающимся серьезными проблемами в повседневной жизни и вторичными изменениями.

Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов после первичных операций иногда достигает 64%, но современные хирургические подходы постоянно совершенствуются.

Профилактика косолапости

Пока не существует конкретных рекомендаций для предотвращения косолапости, но внимательное планирование беременности и забота о здоровье как перед, так и во время нее могут сыграть важную роль. Важно осознанно подходить к зачатию и следить за своим физическим состоянием. Регулярные осмотры у акушера-гинеколога и строгое следование его рекомендациям помогут своевременно выявить и скорректировать возможные патологии. Исключение всех неблагоприятных факторов, таких как необоснованный прием лекарств и вредные привычки, также важно для поддержания здоровья беременной.

Ранняя диагностика, включая УЗИ до рождения ребенка, имеет прикладной характер и хотя не всегда способна предотвратить заболевание, она способствует своевременному началу лечения.

Чтобы избежать развития приобретенной косолапости, важно уделять внимание профилактике болезней, которые могут привести к этому состоянию.

В случае риска развития посттравматической косолапости, часто применяется хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормальных анатомических соотношений и предотвращение неправильной установки стопы.