Контрактура сустава - симптомы и лечение в Москве

Что такое контрактура сустава? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Ограничение подвижности в суставах, так называемая контрактура сустава (Joint contracture), может серьезно воздействовать как на функциональность пораженного сустава, так и на общее состояние конечности. Эта проблема часто встречается в суставах локтя, голеностопа, колена, тазобедренного и плечевого, где риск получения травм высок.

Мужчины чаще всего сталкиваются с контрактурой в области кисти, и она может возникнуть как в молодом, так и в пожилом возрасте.

Контрактура сустава может быть вызвана различными факторами, включая:

• Патологии или травмы суставных поверхностей, такие как хрящевые заболевания (например, хондрит, артроз, хондромаляция, болезнь Кёнига) и травмы из-за резких движений или ударов в область сустава. Эти события могут привести к отслоению хряща или компрессионным переломам, вызывая ограничение подвижности. У пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, страдающих ортопедическими заболеваниями, контрактуры наблюдаются в 75% случаев.
• Травмы или заболевания мягких тканей вокруг сустава, такие как капсулит, лигаментит, тендинит и другие. Укорочение, разрыв или рубцевые изменения этих тканей могут привести к нарушению подвижности сустава, даже при наличии здорового хряща.
• Ожоги и послеожоговые контрактуры, обусловленные образованием рубцов и потерей упругости кожи и мягких тканей вокруг сустава, что мешает нормальному движению.
• Развитие контрактур из-за заболевания, такого как склеродермия, которое вызывает образование рубцов на коже и мягких тканях в области сустава.
• Врожденные аномалии, такие как артрогрипоз, редкая врожденная тугоподвижность суставов.

Длительная неподвижность, болезнь Дюпюитрена, ревматоидный артрит, ДЦП, мышечная дистрофия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт и черепно-мозговая травма также могут способствовать развитию контрактур суставов.

Симптомы контрактуры сустава

Основной индикатор контрактуры сустава заключается в уменьшении общего объема движений по сравнению с здоровым суставом на противоположной стороне. Появление нарушения может быть как внезапным, после неудачного движения или получения травмы, так и постепенным, если в суставе или окружающих мягких тканях развивается патологический процесс. Важно отметить, что контрактура может проявляться как с болевыми ощущениями, так и без них.

Постепенное развитие контрактуры зачастую начинается с незначительных ограничений движений, которые человек вначале может игнорировать. Первые жалобы обычно возникают в момент, когда ограничение движений становится очевидным (например, невозможность полностью поднять руку или согнуть ногу) или когда стандартные действия становятся труднореализуемыми (поднять предмет, нагнуться). Спортсмены и активные люди, более чувствительные к состоянию своего тела, часто обращаются за помощью быстрее.

Также ограничение движений может возникнуть после воспалительного процесса. Даже после того, как боль и воспаление сняты препаратами или снялись самостоятельно, ограничение подвижности сохраняется.

Резкое проявление контрактуры может случиться после неудачного движения или травмы. В этих случаях в травмированном суставе возникает механическое сопротивление или появляется болезненность в крайних точках движения. Разрыв и смещение внутрисуставных или околосуставных структур могут быть причиной этого, приводя к ущемлению и, как следствие, ограничению движений, сопровождаемому болевым дискомфортом.

Патогенез контрактуры сустава

Развитие контрактуры сустава может быть обусловлено наличием механических препятствий в пораженном суставе. Эти препятствия могут возникнуть из-за свободных фрагментов оторвавшихся структур внутри сустава или в результате попадания инородных тел при получении травмы. Кроме того, контрактуры могут возникнуть при прогрессировании артроза, когда окружающие мягкие ткани разрушаются, или при росте остеофитов, создающих конфликт костных разрастаний, называемый импинджментом. Например, при импинджменте тазобедренного сустава шейка бедра сталкивается с краем вертлужной впадины, создавая механическое препятствие для полного объема движений в суставе.

Формирование рубцов в мягких тканях вокруг сустава в результате травмы или воспалительных процессов также может стать провокатором контрактуры. Даже легкие травмы, такие как ушибы или растяжения, могут вызвать воспаление и последующее образование контрактуры.

Для иллюстрации рассмотрим случай контрактуры коленного сустава. Пациент, совершив неосторожное движение, почувствовал щелчок и остро ощутил боль. На следующий день сустав стал отечным, а нога потеряла способность разгибаться. Обратившись за медицинской помощью, проведено рентгеновское исследование, которое не выявило переломов, и назначено консервативное лечение с медикаментозной терапией. Однако через месяц существенного улучшения не произошло. МРТ показало разрыв мениска, являющегося механическим блоком для разгибания (сгибательная контрактура). Хирургическое вмешательство было запланировано для устранения блока, но несмотря на успешное восстановление разгибания, нога не восстановила полный объем движений. Это связано с тем, что в течение месяца ограниченных движений произошли изменения в околосуставных структурах, таких как сухожилия, мышцы и капсула сустава. В данном случае, благодаря относительно небольшому сроку ограничений, эти изменения успешно лечатся реабилитационными мероприятиями.

Таким образом, снижение объема движений в суставе может быть следствием различных патологических процессов, таких как болевые ощущения, травмы, длительная неподвижность или отек, на что организм реагирует автоматически, обезвреживая поврежденную область с целью предотвращения ухудшения состояния.

Классификация и стадии развития

Контрактуры суставов могут возникнуть по различным причинам, и мировая литература предлагает многочисленные классификации для их систематизации.
В первую очередь, контрактуры подразделяются в зависимости от пораженной ткани:

• Артрогенные контрактуры — вызваны проблемами в самом суставе, такими как отслоение хряща, разрыв мениска, повреждение связок, внутрисуставной перелом, артрит или артроз.
• Миогенные — возникают из-за патологических процессов или травм в мышцах, фасциях, сухожилиях и апоневрозах, таких как мышечный фиброз, миозит, фасциит, укорочение сухожилий и болезнь Дюпюитрена.
• Дерматогенные — ограничение движения в суставе связано с патологическими процессами в коже, например при склеродермии или ожоге.
• Десмогенные — формируются после воспалительных процессов, что приводит к сокращению подкожно-жировой клетчатки.
• Смешанные — возникают при сочетании разных причин, таких как ожог и адгезивный капсулит.

Отдельной группой выделяют контрактуры, не связанные с травмами:

• Ишемические — развиваются в результате длительного сдавления мышцы, нарушая ее функцию, например, сгибательная контрактура Фолькмана.
• Иммобилизационные — формируются при длительной неподвижности конечности, например, при лечении в гипсовой повязке.

Также выделяют послеоперационные контрактуры, которые могут относиться к разным категориям, но чаще всего связаны с нарушениями подвижности после операций на суставах.

В зависимости от характера ограниченного движения, контрактуры классифицируются как:

• Сгибательные и разгибательные — невозможность полного сгибания или разгибания сустава.
• Приводящие и отводящие — ограничение отведения или приведения части тела.
• Супинационные и пронационные — воздействие на вращательные движения внутрь и наружу.

Степень тяжести контрактуры определяется измерением углов сгибания пораженного сустава относительно здорового. В случае контрактуры в двух суставах сразу берется средняя норма движения здорового сустава.

Чем выше степень тяжести, тем ограниченнее объем движений. Например, для локтевого сустава:

• Первая степень — разгибание на 170° и более.
• Вторая — на 130–170°.
• Третья — на 90–130°.
• Четвертая — 90° и менее.

Также контрактуры делятся на функционально выгодные и функционально невыгодные. При функционально выгодных контрактурах сохраняется некоторая подвижность конечности, позволяя, например, удерживать предметы или ходить. В случае функционально невыгодных контрактур справляться с повседневными задачами практически невозможно.

Осложнения контрактуры сустава

Контрактура сустава сама по себе является осложнением травмы или заболевания. Рассмотрим последствия контрактур, где основным осложнением становится утрата функциональности конечности, в которой находится пораженный сустав. Состояние пациента зависит от числа пораженных суставов. Например, если несколько суставов поражены одновременно, возникают трудности с вставанием из кровати, одеванием, приемом пищи и уходом за собой. Это объясняется синдромом взаимного ухудшения, где каждое повреждение усугубляет общее состояние, существенно ухудшая качество жизни и самообслуживания.

К другим осложнениям можно отнести последствия ограничения подвижности: мышечную дистрофию и атрофию, т.е. постепенное уменьшение объема и поражение мышц. В суставе, лишенном движения, начинают образовываться рубцы (артрофиброз), постепенно застывая сустав. Если не обратиться за медицинской помощью, возможно развитие анкилоза сустава — необратимого процесса сращивания костей. Единственным методом лечения в этом случае является полная замена сустава.

На фоне контрактур, ограничивающих функциональность, может возникнуть неврологический компонент, сопровождаемый появлением боли. Также функциональное укорачивание конечности может проявиться — длина костей не меняется, но рука или нога становятся короче по сравнению с противоположной стороной. Например, контрактура коленного сустава может вызвать укорачивание функциональной длины ноги, что воздействует на позвоночник и может привести к развитию вертеброгенного корешкового болевого синдрома — боли в спине различной интенсивности, свидетельствующей о вовлечении смежных суставов.

Диагностика контрактуры сустава

Определение контрактуры сустава основывается на тщательном осмотре пациента и измерении углов движения в пораженном суставе. При постановке диагноза необходимо учесть как активные, совершаемые самим пациентом, так и пассивные движения, которые осуществляются с помощью врача. Важно измерить углы обоих видов движений, используя гониометр для точной оценки. Если контрактура ограничена одной стороной, объем движений в пораженном суставе сравнивается с здоровым.

Для полной диагностики также критически важно выявить основную причину контрактуры. Исходя из медицинской истории пациента, врач назначает ряд обследований, включая рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), и компьютерную томографию (КТ), а также электронейромиографию (ЭНМГ).

При подозрении на повреждение костей чаще всего используется рентгенография, а в некоторых случаях – компьютерная томография для более детального изучения изменений.

Для выявления повреждений мягких тканей сустава, обычно назначается МРТ. В случае поверхностных мягких тканей иногда достаточно УЗИ.

ЭНМГ оценивает проводимость сигналов по нервам для выявления возможных дисфункций мышц.

Помимо неинвазивных методов, артроскопия, вводящая камеру в сустав для визуализации и выявления патологий, ранее широко используемая, постепенно уступает место более современным методам, таким как МРТ и КТ. Недавно разработанная нанокамера позволяет провести диагностику в процедурном кабинете без госпитализации, предоставляя удобный и точный метод диагностики. Однако, в области лечения внутрисуставных нарушений, артроскопия остается на первом плане.

Лечение контрактуры сустава

Для полноценного восстановления подвижности в суставе необходима комплексная терапия, включающая занятия с реабилитологом в специализированном медицинском центре.

Если выявлена механическая блокировка сустава (например, разрыв мениска "ручки лейки") или другая патология, вызвавшая контрактуру, применяют консервативное или хирургическое лечение. Важно отметить, что лечение направлено не только на контрактуру саму по себе, но и на её коренную причину. Реабилитационные мероприятия после лечения контрактуры рекомендуются, если необходимо восстановить полную подвижность сустава. Сустав начинает функционировать практически немедленно, если причина быстро устранена – это важно в случаях, когда обращение к врачу произошло своевременно.

Методы хирургического вмешательства различаются в зависимости от выраженности контрактуры, сроков её развития и основной причины. Самым мягким методом считается артроскопия, но при серьёзных изменениях часто применяется открытая хирургия.

Прогноз. Профилактика

Контрактуры сустава обычно развиваются медленно и без симптомов, что затрудняет их раннюю диагностику. Однако при своевременном обращении к врачу большинство контрактур успешно лечится, и подвижность сустава полностью восстанавливается. При начале лечения через длительный период (более 6 месяцев) эффективность лечения снижается, и восстановление подвижности становится проблематичным, а в некоторых случаях даже невозможным.

Профилактика контрактур сустава

Для предотвращения контрактур после травм и операций рекомендуется стимулировать мышцы и нервы уже на 3-5-м дне после применения аппарата внешней фиксации. Электрическая стимуляция проводится через электроды на зонах иннервации возле позвоночника, а также на мышцах агонистах и антагонистах.

При хирургическом лечении внутрисуставных переломов важными моментами в профилактике контрактур являются восстановление поверхности поврежденных костей и борьба с внутрисуставной гематомой. Хирург старается минимизировать объем крови в суставе во время операции и снизить послеоперационные отёки.

Также раннее начало разработки сустава (в первые 3–5 дней после операции) существенно снижает риск контрактур. Этот процесс включает в себя восстановление объема движений и последующую тренировку мышц, которая может быть активной или пассивной, включая применение аппарата "Артромот". Физиотерапия, такая как лазеро-, магнито-, крио-, ударно-волновая терапия, также рекомендуется для улучшения кровоснабжения и снижения боли и отёка.

Для эффективной профилактики контрактур в рамках лечения основного заболевания необходимы занятия ЛФК под руководством инструктора, так как упражнения способствуют стимуляции сустава. Тип и частота занятий определяются индивидуально, с учетом различных методов воздействия, таких как мануальные и аппаратные методы ЛФК.

Медицинский массаж играет ключевую роль в профилактике контрактур, способствуя расслаблению напряженных мышц, и рекомендуется проводить его через день.