Ишиас (ишиалгия) - симптомы и лечение в Москве

Что такое ишиас (ишиалгия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Ишиас (Sciatica) представляет собой состояние, при котором седалищный нерв подвергается поражению, сопровождаясь интенсивной болью в области ягодиц и по задней поверхности ног. Это состояние обычно развивается на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в области поясницы и крестца, а также в результате воспаления корешков спинномозговых нервов и травм.

Врачи часто используют термины "невралгия седалищного нерва" и "ишиалгия" вместо "ишиас". В настоящее время ишиас стал одной из наиболее распространенных причин временной нетрудоспособности, стимулируя обращение к неврологам и нейрохирургам.

Эта проблема, как правило, возникает у людей в возрасте от 40 до 59 лет, преимущественно у мужчин.

Факторы, способствующие развитию ишиаса

Существует несколько факторов, которые могут провоцировать развитие ишиаса. Однако в 1934 году Уильям Микстер и Джозеф Барр выявили, что основной причиной является сдавление корешка спинномозгового нерва из-за протрузии или экструзии межпозвонкового диска.

Согласно последующим исследованиям, в 85% случаев ишиас связан с поражением межпозвоночного диска. Более редкими причинами могут быть:

• стеноз позвоночного канала и сдавление мягких тканей из-за кист или опухолей;
• сдавление нервного корешка костными структурами, такими как остеофиты;
• гинекологические заболевания или спазм мышц, например, синдром грушевидной мышцы, при котором седалищный нерв сжимается мышцей в задней части таза;
• беременность, вызывающая боли у 50-76% беременных из-за смещения центра тяжести, увеличения веса и гормональных изменений;
• эндопротезирование тазобедренного сустава, что может привести к повреждению седалищного нерва в 0,5-2% случаев.

Среди факторов риска также выделяются:

• переохлаждение;
• поднятие тяжестей;
• резкие повороты и наклоны туловища;
• курение;
• ожирение;
• тяжелый физический труд.

Люди, ведущие сидячий образ жизни, более подвержены риску развития ишиаса по сравнению с теми, кто активно занимается спортом.

Симптомы ишиаса

Выраженность симптомов зависит от уровня поражения седалищного нерва, проявляясь в болях в области поясницы, ягодиц или ног. Характер боли может варьироваться от острой и простреливающей до тупой и ноющей.

Болевые ощущения могут возникнуть внезапно или постепенно прогрессировать от приступа к приступу. Спонтанные боли часто вызываются неадекватными физическими нагрузками, такими как резкие наклоны или повороты туловища.

В типичном случае ишиас проявляется односторонней болью, редко встречается двусторонняя боль (например, при центральной грыже межпозвоночного диска, поясничном стенозе или спондилолистезе). Компрессия нервного корешка на уровне поясничного позвонка L4 проявляется болями в переднебоковой области бедра, иногда ошибочно относясь к проблемам тазобедренного сустава.

Помимо боли, могут возникнуть чувствительные нарушения, такие как онемение или жжение в областях, иннервируемых седалищным нервом. Реже пациенты сообщают о дизестезии вдоль седалищного нерва - искаженной чувствительности, например, ощущении холода при воздействии тепла. В случаях тяжелого течения появляются двигательные нарушения, такие как слабость в мышцах ног и нарушения походки.

Патогенез ишиаса

Ишиас обычно развивается в результате компрессии и воспаления корешков спинномозговых нервов на уровне позвонков L4 или L5. Примерно в 90% случаев патология связана с протрузией или грыжей межпозвоночного диска, состоящего из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра, обеспечивающих стабильность позвоночника. С течением времени фиброзное кольцо становится менее устойчивым, повышая риск разрыва. В случае разрыва пульпозное ядро выпячивается и давит на нервные корешки, вызывая интенсивную боль.

Седалищный нерв (n. Ischiadicus, NIS) является самым крупным нервом в организме человека, формируясь из сегментов L4–S3 крестцового сплетения. Расположенный под большой ягодичной мышцей, он выходит из таза через подгрушевидное отверстие и простирается до нижней части ног. В нижней половине бедра седалищный нерв делится на два крупных ствола - большеберцовый нерв (n. Tibialis, NT) и общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis, NFC).

Седалищный нерв связывает центральную нервную систему с мышцами седалищно-коленной области, всеми мышцами голени и стопы. Он также иннервирует кожу боковой и задней поверхности голени, а также кожу стопы за исключением центральной части лодыжки и узкой полоски вдоль средней линии стопы (для этой области отвечает подкожный нерв). Следовательно, седалищный нерв отвечает за подвижность ног и их чувствительность.

Классификация и стадии развития ишиаса

В медицинской практике распространена классификация, опирающаяся на корень проблемы:

• Первичный ишиас — когда нерв или нервный корешок получают непосредственное повреждение.
• Вторичный ишиас — когда заболевание развивается на фоне другого состояния, такого как опухоль или беременность.

По характеру боли выделяют острую ишиалгию (длится до 4 недель), подострую (от 4 до 12 недель) и хроническую (более 12 недель).

В МКБ-11 ишиас закодирован под шифром ME84.3 и отнесен к разделу "Симптомы, признаки и клинические данные, не отнесенные к другим категориям". Здесь описаны разные варианты дегенерации межпозвоночных дисков с протрузией или экструзией, сопровождающиеся неврологическими осложнениями.

Осложнения ишиаса

При подозрении на ишиас необходимо немедленно обратиться к неврологу, учитывая потенциальные осложнения. Одним из них является хронизация болевого синдрома, когда боль становится постоянной из-за отсутствия активного участия пациента в лечении.

Сильная боль также может привести к ограничению двигательной активности, что влечет трудности социальной адаптации. Вместо прогулок с друзьями пациент предпочитает оставаться дома, что со временем может привести к социальной изоляции.

Прогрессирование симптомов, таких как мышечная слабость и нарушение чувствительности, может привести к необратимым изменениям и дисфункции ног, что в редких случаях может привести к потере способности ходить.

Диагностика ишиаса

Чаще всего врач легко выявляет симптомы ишиаса на основе пациентских жалоб, анамнеза и неврологического осмотра. Врач интересуется местом, длительностью и характером боли, ее распространением в другие части тела, а также влиянием на состояние в покое или ночью. Важными признаками для диагностики ишиаса также являются нарушения чувствительности и двигательные проблемы в области ног.

При неврологическом осмотре врач оценивает глубокие рефлексы, мышечную силу, походку и чувствительность. Одним из специфических тестов является проверка симптома Ласега. Во время этого теста пациент ложится на спину, а врач поднимает прямую ногу поддерживая ее за щиколотку. Если при этом появляется боль вдоль седалищного нерва, тест считается положительным. Пациент не должен ощущать дискомфорта, когда нога согнута в колене.

Диагноз ишиаса может быть установлен, если соблюдаются следующие критерии:

• односторонняя боль в ноге превышает боль в пояснице;
• болезненные ощущения распространяются в стопу или пальцы ног;
• появляются онемение и покалывание в одном и том же месте;
• тест Ласега дает положительный результат;
• наличие невралгии, связанной с поражением одного нервного корешка.

Лабораторные исследования при подозрении на ишиас обычно не проводят, за исключением случаев подозрения на инфекцию, новообразование или анкилозирующий спондилит.

Инструментальная диагностика
При подозрении на компрессию нервного корешка грыжей или протрузией межпозвоночного диска, проводится МРТ позвоночника. Это обязательно в случае:

• сильного или прогрессирующего неврологического дефицита;
• наличия двигательных и чувствительных нарушений, сопровождающихся задержкой мочи и снижением тонуса анального сфинктера (подозрение на синдром конского хвоста);
• подозрения на онкологическое заболевание или инфекцию;
• наличия предыдущих травм поясницы или седалищного нерва;
• развития острого и тяжелого ишиаса после эпидуральной инъекции;
• сохранения стойкого болевого синдрома в течение 12 недель после появления симптомов, несмотря на консервативное лечение.

При подозрении на компрессионный перелом позвонка, особенно у лиц старше 65 лет (мужчины) и 75 лет (женщины), может быть назначена рентгенография. Стимуляционную электронейромиографию применяют для уточнения диагноза и определения степени повреждения аксонов, но она не является обязательным методом при подозрении на ишиас.

Дифференциальная диагностика

При наличии онкологического заболевания в анамнезе, сопровождающегося быстрой потерей веса и продолжающейся болью, необходимо исключить возможность развития рака и метастазов.

Пациенты с сахарным диабетом и иммунодефицитом подвержены риску развития эпидурального абсцесса, иногда возникающего после операции на позвоночнике. Этот абсцесс сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

У пожилых людей с ослабленным иммунитетом, при появлении сыпи в области иннервации седалищного нерва, следует исключить опоясывающий лишай.
Необходимо провести дифференциацию с гинекологическими заболеваниями, осложнениями после беременности и родов, полинейропатиями, синдромом грушевидной мышцы, травмой после инъекции в ягодичную область, а также патологией тазобедренного сустава или бедренной кости.

Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике ишиаса у женщин, поскольку опухоли матки и органов малого таза часто оказывают давление на нервы пояснично-крестцового сплетения (L4–L5), что может привести к неверному диагнозу и неэффективным операциям.

Синдром грушевидной мышцы сопровождается интенсивной болью в области ягодиц. В редких случаях боль может распространяться в область крестца, тазобедренного сустава или вниз по ноге, усиливаясь при поднятии тяжестей. Эти симптомы иногда путаются с истинной ишиальгией. Также существует нетравматическая симптоматическая форма синдрома грушевидной мышцы, вызванная:

• аномальным положением артерии, проходящей через грушевидную мышцу и обеспечивающей кровоснабжение седалищного нерва;
• экстрагенитальным эндометриозом — неопухолевым ростом ткани за пределами матки.

Лечение ишиаса

В первую очередь, цель терапии заключается в смягчении болевых ощущений до устранения компрессии и воспаления. Эффективность лечения определяется способностью пациента выполнять повседневные движения без болевых проблем.

При выраженном болевом синдроме в острый период рекомендуется соблюдение постельного режима на 1–2 дня для расслабления мышц и снижения давления внутри дисков. Врач также может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Однако их применение рекомендуется ограничивать по времени (примерно неделю) и в минимальных дозах, учитывая возможные побочные эффекты. Кортикостероиды также могут временно облегчить симптомы.

В медикаментозной терапии ишиаса также могут включаться противоэпилептические средства, антидепрессанты и миорелаксанты, хотя их эффективность не всегда подтверждена крупным объемом доказательств. Тем не менее, антидепрессанты показали некоторую эффективность в лечении хронической ишиалгии, что делает их опцией для пациентов, не откликающихся на НПВС.

Относительно эпидуральных блокад существует различие мнений. Некоторые клинические рекомендации советуют использовать эпидуральные инъекции местного анестетика и стероидов для облегчения острого и тяжелого ишиаса. Другие национальные рекомендации, например, датские, считают, что такие инъекции дают лишь слабое и кратковременное облегчение, поэтому их применение под вопросом.

В рекомендациях Великобритании, США и Дании также утверждается, что занятия лечебной физкультурой полезны при ишиасе.

Согласно российским рекомендациям, при дегенеративных заболеваниях позвоночника важно обращать внимание на ежедневные двигательные навыки: правильное сидение, поднимание и переноска тяжестей, регулярное изменение положения тела для декомпрессии диска и другие. В период обострения рекомендуется заниматься общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастикой, а в период ремиссии – общеукрепляющими видами спорта (бег, велосипед, плавание, лыжи).

Положительный эффект от иглоукалывания и чрескожной электростимуляции до сих пор не доказан.

Если несмотря на медикаментозную терапию постоянная боль не уходит в течение 12 недель или прогрессирует неврологический дефицит, хирургическое вмешательство, такое как удаление грыжи межпозвоночного диска, может быть предложено пациенту.

Прогноз. Профилактика

Большинство пациентов ощущают улучшение состояния после проведения консервативного или хирургического лечения. Однако скорость наступления эффекта может варьировать в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и характера течения заболевания. Прогноз определяется на основе тяжести симптомов и частоты рецидивов болевого синдрома в течение года. Приблизительно у 39–50% пациентов с ишиасом симптомы могут возвращаться в течение 1–4 лет.

Согласно данным одного исследования, примерно 20% пациентов сталкиваются с нетрудоспособностью в течение года, и 10% из них подвергаются хирургическому вмешательству. Это подчеркивает важность своевременного обращения за медицинской помощью и строгого следования рекомендациям специалистов.

Неблагоприятный прогноз связан с продолжительностью болевого синдрома и убеждением пациента в том, что полное выздоровление невозможно. В таких случаях врач может предложить когнитивно-поведенческую терапию для коррекции убеждений и улучшения прогноза.

Профилактика ишиаса

Для предотвращения развития этой патологии рекомендуется вести здоровый образ жизни, поддерживать умеренный уровень физической активности, развивать гибкость связочного аппарата, а также укреплять мышцы спины и ног.
Также важно создать комфортные условия на рабочем месте: правильная поддержка спины при сидении, выбор удобных и эргономичных кресел с регулируемой высотой сиденья и спинки. Эти меры помогут снизить риск развития ишиаса и поддерживать общее здоровье позвоночника.