Интермиттирующий гидрартроз - симптомы и лечение в Москве

Что такое интермиттирующий гидрартроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Симптомы и методы лечения

Определение и факторы развития заболевания

Периодический гидрартроз (Intermittent hydrarthrosis) — это состояние, при котором в полости сустава периодически наблюдается накопление жидкости.
Термин "гидрартроз" происходит от слова hydra — вода/жидкость и arthrosis — сустав (от греч. áрθρωση), не имея связи с артрозом.

Альтернативные наименования: периодический синовит, периодический доброкачественный синовит, периодический гидрартроз. Иногда условие называют водянкой сустава, выражая тем самым накопление воды в суставной полости, хотя данное выражение не является научным.

Распространение

Периодический гидрартроз встречается редко: по последним данным, к 2024 году в мире было зарегистрировано приблизительно 250 случаев.
Распространение среди обоих полов схоже, хотя в некоторых источниках указывается, что женщины подвержены болезни чаще. Заболевание диагностируется в разные возрастные периоды, но наиболее распространено в возрасте 20–50 лет. Дебют болезни у женщин может коррелировать с началом полового созревания.

Факторы развития периодического гидрартроза

Причины заболевания пока не полностью ясны. Возможные факторы включают:

• Генетическую предрасположенность — мутации в гене MEFV (2, 3, 5 и 10 экзоны), ответственном за синтез белка пирин/маренострина, регулирующего передачу воспалительных сигналов.
• Аллергические реакции — активация мастоцитов в суставной оболочке, что связано с развитием аллергических реакций через выделение гистамина и гепарина.
• Травмы суставов — повторяющиеся травмы могут быть фактором риска.
• Гормональные колебания у женщин — обострения гидрартроза чаще происходят в период овуляции и менструации, реже во время беременности, лактации или менопаузы.

Симптомы и патогенез

Основным и единственным проявлением интермиттирующего гидрартроза остаётся периодическое и самопроходящее воспаление суставной оболочки с избыточным накоплением синовиальной жидкости. Коленный сустав является более часто затронутым, в то время как тазобедренный и голеностопный суставы также могут быть иногда вовлечены, и редко наблюдается поражение локтевого и лучезапястного суставов.

Характерные черты заболевания включают:

• Внезапные отёки суставов;
• Акумуляция суставной жидкости в течение 12–24 часов;
• Ощущение ограниченной подвижности, небольшой боли и/или дискомфорта в суставе;
• Отсутствие покраснения и нормальная температура вокруг сустава;
• Отсутствие общих симптомов, таких как потеря веса или повышенная температура тела;
• Автономное разрешение синовита в течение 3–5 дней, с последующими эпизодами каждые 9–21 день, зависящими от индивидуальных особенностей пациента.

Обычно один сустав подвергается воздействию (моносиновит), реже возникает вовлечение нескольких суставов одновременно. При включении нескольких суставов воспаление может происходить либо последовательно, либо синхронно, с уникальными циклами для каждого сустава.

Интересным аспектом данной патологии является то, что у некоторых пациентов атаки остаются регулярными и предсказуемыми, в то время как у других заболевание может долгое время находиться в ремиссии, с периодическими восстановлениями.

Патогенез интермиттирующего гидрартроза

Механизмы развития заболевания до конца не ясны. Первоначальные гипотезы предполагали, что артрические атаки возникают из-за избыточной активации мастоцитов в суставной полости. Существуют также предположения о связи патогенеза гидрартроза с внутренними биоритмами, связанными с гипоталамусом, приводящими к избыточному накоплению плазмы в суставе.

Последние исследования обратили внимание на аналогии между периодическим синовитом и артритами больших суставов у людей с автоиммунными заболеваниями, такими как семейная средиземноморская лихорадка, CAPS- и TRAPS-синдромы. Это привело к формулировке теории об участии врождённого иммунного ответа в патогенезе гидрартроза. Согласно этой теории, болезнь может развиваться из-за нарушения регуляции воспалительного ответа, вызванного мутациями в гене MEFV. Ген MEFV кодирует белки пирин/маренострин (NLRP3-инфламмасома), производимые нейтрофилами и моноцитами. NLRP3-инфламмасома играет ключевую роль в автоиммунных заболеваниях, где иммунная система ошибочно направляет свою активность против собственных тканей, вызывая воспаление и повреждение.

В норме активация NLRP3-инфламмасомы происходит только в ответ на определённые стимулы, такие как инфекция или повреждение тканей. Однако при генетической мутации активация этого комплекса может быть усиленной.

Предполагается, что пациенты с интермиттирующим гидрартрозом, являющимися гетерозиготными по мутации в гене MEFV, могут иметь более мягкое течение автоиммунного ревматического заболевания. Гетерозиготность по мутации MEFV подразумевает наличие у человека одного нормального варианта гена и одного повреждённого, что может привести к развитию болезни.

Таким образом, теория об участии врождённого иммунного ответа в развитии интермиттирующего гидрартроза в настоящее время является самой обоснованной научно.

Классификация и стадии развития

В согласии с Международной классификацией заболеваний (МКБ-10), интермиттирующий гидрартроз заносится под код M12.4.

Существуют две основные формы гидрартроза:

• Симптоматический — связан с другим основным заболеванием и выступает в роли одного из его симптомов.
• Идиопатический — не связан с иммунологическими нарушениями (отсутствие антител, таких как ревматоидный фактор), и нет выявленных проявлений других автоиммунных заболеваний. При идиопатической форме причина гидроартроза остается неясной.

Осложнения Интермиттирующего Гидрартроза
Симптомы гидрартроза проходят самостоятельно и не ведут к структурным изменениям в суставах, таким как деформации, эрозии или контрактуры. Однако, при избыточном объеме жидкости в суставе, превышающем его естественные возможности растяжения, возможно образование кисты Бейкера.

Диагностика Интермиттирующего Гидрартроза
При внезапном отеке сустава, который возник без предшествующей травмы, важно обратиться за консультацией к терапевту или ревматологу.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Обычно пациенты с интермиттирующим гидрартрозом не жалуются на сильную боль или длительную утреннюю скованность сустава, как это может быть при ревматоидном артрите. Однако степень дискомфорта и ограничения подвижности зависит от объема синовиальной жидкости.
При физикальном обследовании врач оценивает визуальное и тактильное состояние сустава, а также окружающих мягких тканей.

Лабораторная диагностика

В ходе лабораторных исследований проводится:

• Общий анализ крови с измерением скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови, включая уровни глюкозы, общего белка, альбумина, ферментов печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), общего билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, С-реактивного белка (количественно).

Обычно результаты лабораторных исследований не выявляют существенных аномалий как в период эпизода интермиттирующего гидрартроза, так и вне него.

Для оценки состояния суставной жидкости проводится суставная пункция с забором синовиальной жидкости. Цитологическое и биохимическое исследование обычно показывает нормальные или незначительно повышенные уровни лейкоцитов (менее 5000/мм3) и нейтрофилов. Однако они не достаточно высоки, чтобы предположить септический артрит.

В биоптатах синовиальной оболочки обнаруживается воспалительный инфильтрат с отеком.

В определенных случаях, например при подозрении на автоиммунные заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка, крипирин-ассоциированные состояния и т.д., проводится генетическое исследование для выявления мутаций в гене MEFV.

Инструментальная диагностика
Наиболее удобным, малоинвазивным и информативным методом является ультразвуковое исследование сустава (УЗИ). Этот метод позволяет оценить состояние хряща, внутрисуставных структур, а также качество и количество синовиальной жидкости, а также свойства синовиальной оболочки.

Лучевые методы, такие как рентгенография и компьютерная томография (КТ), не являются информативными при интермиттирующем гидрартрозе, так как отсутствуют эрозивные изменения в суставе, даже при повторяющихся приступах.

Дифференциальная диагностика
Воспаление синовиальной оболочки может быть связано с множеством ревматических и других заболеваний.

Прежде всего, необходимо исключить системный воспалительный характер синовита:

• Ревматоидный и псориатический артрит;
• Спондилоартрит, включая реактивный и энтероколитический артрит;
• Микрокристаллический артрит (псевдоподагра, гидроксиапатитная артропатия);
• Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Шёгрена);
• Васкулиты, включая болезнь Бехчета.

Для исключения системных аутоиммунных заболеваний врач проводит детальный анамнез, физикальный осмотр и лабораторно-инструментальную диагностику. Для системных аутоиммунных заболеваний характерно наличие аутоантител. Одним из ключевых анализов является изучение титра антинуклеарного фактора (АНФ).

Лечение интермиттирующего гидрартроза
Настоящих рекомендаций по профилактике, терапии и реабилитации интермиттирующего гидрартроза пока нет; имеются лишь отдельные публикации. Терапия, как правило, направлена на облегчение симптомов.

Немедикаментозное лечение

Пациентам рекомендуется:

• Ограничивать физическую активность и отдыхать больше;
• Избегать поднятия тяжестей весом более 3 кг;
• Использовать ортопедический ортез на коленный сустав в случае отсутствия значительного скопления внутрисуставного выпота и выраженной боли.

Медикаментозное лечение

У некоторых пациентов обнаруживают мутации в гене MEFV и предрасположенность к аутоиммунным реакциям, где ключевую роль играют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО-а). Следовательно, следующие лекарства могут оказаться эффективными:

• Гидроксихлорохин, применяемый в ревматологической практике в качестве иммуносупрессанта с умеренным действием [12].
• Колхицин, обладающий широким противовоспалительным действием и влияющий на работу нейтрофилов и моноцитов, является препаратом первой линии. Его нежелательные эффекты зависят от дозы [13].
• Глюкокортикоиды, вводимые в сустав, обеспечивают быстрый противовоспалительный эффект. Однако частое использование стероидов может способствовать разрушению хряща и ускорению развития остеоартрита.
• НПВС в форме мазей или таблеток оказывают противовоспалительное действие в течение нескольких часов, сохраняя хрящ. Однако их применение требует внимания к противопоказаниям и дозировкам, поэтому лечение должен назначать врач.

Лечение интермиттирующего гидрартроза Анакинрой не зарегистрировано и не применяется, но может быть эффективным при лечении гидроартроза как симптома других заболеваний.

Хирургическое лечение

В случае, если, несмотря на принимаемые лекарства, жидкость продолжает накапливаться в суставе, пациентам может быть предложена хирургическая помощь в виде синовэктомии и радиосиновэктомии.

Синовэктомия (буквально "иссечение синовиальной оболочки") представляет собой удаление избыточно разросшегося слоя синовиальной оболочки коленного сустава. Обычно синовиальная оболочка содержит 1–2 слоя синовиальных клеток, достаточных для производства синовиальной жидкости. В случае лечения гидрартроза коленного сустава операция может проводиться двумя методами: открытым хирургическим доступом или артроскопически (введение эндоскопа и манипуляционных инструментов через 1–3 прокола в коже около колена).

Артроскопия более распространена из-за незаметных рубцов после операции, легкости восстановления и возможности быстро возвращаться к физической активности. Синовэктомия на короткий срок обеспечивает почти 100% результат, но итоги лечения зависят от индивидуальных факторов, и у некоторых пациентов симптомы гидрартроза со временем возвращаются.

Радиосиновэктомия — это введение радиофармпрепарата (РФП) в сустав без механического удаления синовиальной оболочки. Этот метод является альтернативой синовэктомии. РФП, введенный в сустав, взаимодействует с синовиоцитами (клетками синовиальной оболочки), захватывается и обрабатывается клеточными макрофагами. Это приводит к прекращению деления синовиоцитов и остановке воспалительного процесса. Используются различные РФП: радиоактивные препараты золота (Au 198), иттрия (Y 90), рения (Re 186), эрбия (Er 169), лютеция (Lu 177). Некоторые исследователи отмечают эффективность радиоактивного золота, хотя в настоящее время этот изотоп недоступен в России. При лечении крупных суставов используют иттрий-90 и рений-186 (рений-186 также применим для локтевых и голеностопных суставов), а для мелких — эрбий-169. Лечение радиоактивными изотопами противопоказано в случае синовита, вызванного инфекцией, поэтому предшествующая диагностика является обязательной.

Прогноз. Профилактика
Если гидрартроз не ассоциирован с аутоиммунным синдромом и не выявлена гомозиготная мутация в гене MEFV, то прогноз благоприятен (гомозиготная мутация означает наличие нарушения в обоих вариантах гена, в то время как гетерозиготная — только в одном).

При частых обострениях аутоиммунного заболевания и повышенных уровнях амилоида-АА может развиться амилоидоз — отложение нерастворимого белка амилоида в тканях, что приводит к нарушению нормальной функции органов.
Профилактики интермиттирующего гидрартроза не существует. Предвестники обострения неизвестны, и на данный момент нет доказательств того, что какое-либо лечение способно предотвращать или прерывать приступы.