Эпикондилит - симптомы и лечение в Москве

Что такое эпикондилит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Определение болезни. Причины заболевания

Эпикондилит (Epicondylitis) представляет собой повреждение сухожилий в области локтевого сустава, проявляющееся сильной болью. Это нарушение влияет на функцию локтевого сустава, вызывая затруднения в сгибании и разгибании руки, сопровождаемые ограничением подвижности кисти.

Эта болезнь входит в группу тендинопатий (тендинитов, тендинозов) – заболеваний сухожилий, сопровождающихся болями, отеком и нарушением функции сустава.

Ранее эпикондилит рассматривался как воспалительный процесс, однако согласно современным представлениям, его основой является дегенерация ткани, то есть ее структурные изменения. Поэтому некоторые эксперты предпочитают использовать термин "эпикондилез". Иногда это состояние называют также тендинитом (тендинозом) локтевого сустава.

Повреждение сухожилий с наружной стороны локтевого сустава приводит к латеральному эпикондилиту, или "локоть теннисиста". Если повреждение происходит с внутренней стороны, это медиальный эпикондилит, или "локоть гольфиста".

Распространенность Эпикондилита

Заболевание встречается у 1–3% населения в возрасте 30–50 лет. При этом латеральный эпикондилит диагностируется чаще (1–2%), чем медиальный (менее 1%). Процентное соотношение между мужчинами и женщинами сравнимо.

Эпикондилит чаще всего развивается у спортсменов, занимающихся гольфом, теннисом, бейсболом, плаванием и фехтованием.

Причины Эпикондилита

Считается, что хроническое перенапряжение мышц предплечья из-за монотонной повторяющейся нагрузки является основной причиной эпикондилита. Тем не менее, иногда болезнь развивается в результате прямой травмы в области локтевого сустава.

Латеральный эпикондилит может возникнуть из-за частых движений разгибания предплечья и его супинации, то есть вращения наружу (ладонь вверх). Это характерно для теннисистов, а также для работников газо- и водопроводных служб, поваров и других профессий.

Причины медиального эпикондилита включают постоянное сгибание запястья и пронацию предплечья, то есть вращение внутрь (ладонь вниз). Эти движения характерны для гольфистов, плотников, мясников и людей, занимающихся работами с древесиной или вибрирующими инструментами, что требует повторяющегося напряжения мышц рук.

Факторы риска латерального и медиального эпикондилита включают ожирение и курение.

Симптомы Эпикондилита

При эпикондилите человек может испытывать боль или ощущение жжения в области локтевого сустава. Медиальный эпикондилит проявляется болевыми ощущениями с внутренней стороны локтя, в то время как латеральный эпикондилит вызывает боль с наружной стороны. В дополнение к этому, наблюдается уменьшение силы хвата, а также затруднения в сгибании и разгибании сустава.

Симптомы усиливаются при давлении на сустав или при нагрузке на мышцы предплечья, например, при поднятии тяжестей, занятиях спортом или длительной работе за компьютером.

Патогенез Эпикондилита

Структура и функции локтевого сустава и предплечья

Локтевой сустав формируется тремя костями: плечевой, лучевой и локтевой, образуя плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы, заключенные в единую капсулу. Нижний конец плечевой кости имеет два выступа – медиальный и латеральный надмыщелки.

К медиальному надмыщелку прикрепляются такие мышцы, как локтевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев и круглый пронатор. К латеральному надмыщелку крепятся локтевой разгибатель запястья, разгибатель мизинца, разгибатель пальцев, короткий и длинный разгибатели запястья.

Иннервация сустава осуществляется лучевым, локтевым и средним нервами.

Функциональные возможности локтевого сустава включают сгибание, разгибание, а также вращение кисти внутрь и наружу (пронация и супинация).

Механизм развития эпикондилита

При монотонной повторяющейся нагрузке на мышцы, присоединенные к надмыщелкам, сухожилие в области локтевого сустава подвергается повреждениям, образуя множество микротравм. Если сухожилие не может полностью восстановиться после таких повреждений, это приводит к развитию эпикондилита. В результате происходит реструктуризация ткани сухожилия, включая ангиофибробластическую гиперплазию (образование фиброзной ткани в месте крепления сухожилия) и фибриллярную дегенерацию коллагена, что приводит к истощению и уменьшению прочности сухожилия. Эти изменения вызывают болевой синдром и ограничивают подвижность локтевого сустава и суставов кисти.

Гистологическое исследование пораженной ткани обнаруживает грануляционную, фиброваскулярную и фиброзно-хрящевую ткань, микрофрагментацию (микроразрывы) сухожилий, кальцификацию (отложения кальция) и некроз (отмирание). Термин, используемый для описания этих изменений, - ангиобластный тендиноз.

При травме локтевого сустава в ответ на острое повреждение возникает обычная воспалительная реакция. Эта реакция проявляется краснотой, повышением температуры, острыми болями и отеком в месте повреждения. На этой стадии изменения обратимы и могут быть полностью устранены при адекватной терапии. Без лечения процесс может стать хроническим, приводя к развитию эпикондилита. Однако воспалительная реакция в данном случае встречается реже, чем дегенерация.

Классификация и этапы эпикондилита

В зависимости от точки прикрепления сухожилий к плечевой кости, эпикондилит подразделяется на медиальный (внутренний) и латеральный (наружный).

Стадии развития эпикондилита:

1. Ранняя Воспалительная Реакция: Это ответ организма на повреждение сухожилия, направленный на его восстановление и сохранение.
2. Ангиофибробластная Дегенерация: Замена нормальной ткани сухожилия на грубую фиброзную (рубцовую).
3. Структурная Недостаточность: Нарушение работы локтевого сустава из-за фиброзной ткани.
4. Фиброз или Кальцификация: Трансформация фиброзной ткани в хрящевую и отложение в ней кальция.

Первая стадия может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, в то время как остальные этапы могут занимать от нескольких недель до нескольких лет.

Осложнения Эпикондилита

Одним из осложнений медиального эпикондилита может стать неврит локтевого нерва, обусловленный его сдавливанием в медиальной надмыщелковой борозде или в ее окрестности. Это может проявляться неврологическими симптомами в виде жжения, онемения и покалывания в кисти.

С эпикондилитом становится сложно сгибать и разгибать руку, что может привести к атрофии мышц.

Другим возможным исходом болезни является разрыв сухожилия, что сопровождается болью, отеком и слабостью при сгибании локтя и повороте предплечья.

Диагностика эпикондилита

Сбор жалоб и анамнеза

Для установления диагноза врач проводит анализ следующих моментов:

• Характер беспокойства: Пациенту предстоит описать боли в области наружной или внутренней стороны локтевого сустава, возможное жжение, ограничение движений в кисти и снижение силы хвата.

• Продолжительность симптомов: Важно узнать, как долго наблюдаются указанные симптомы.

• Профессиональная деятельность: Выясняются профессиональные особенности пациента, его предпочтительную руку для работы и условия труда.

• Хобби и образ жизни: Врач интересуется наличием хобби и способами проведения свободного времени.

• История болезни: Задаются вопросы о предыдущих случаях эпикондилита и использованных методах лечения.

• Вредные привычки: Исследуется наличие вредных привычек, таких как курение.

Обследование при осмотре

Врач обращает внимание на следующие характерные признаки:

• Болезненность при пальпации в области наружного или внутреннего надмыщелка плечевой кости, где происходит прикрепление сухожилий.
• Ослабление силы хвата на пораженной конечности.

Затем проводятся специальные тесты. Для выявления латерального эпикондилита используются:

• Тест со стулом: Пациент поднимает стул, выпрямленной рукой и развернутой вниз ладонью.

• Тест Боудена: Пациент сжимает манжету тонометра, надутую до 30 мм рт. ст., или сжимает ее, удерживая давление на уровне, установленном врачом.

• Тест Томсона: Пациент сжимает кулак, после чего разгибает руку и кисть. Врач оказывает сопротивление, захватывая кулак одной рукой и фиксируя запястье другой.

Для выявления медиального эпикондилита используются:

• Симптом "локтя игрока в гольф": Пациент сгибает руку в локте и запястье, а врач фиксирует его плечо и держит кисть. Затем пациент, преодолевая сопротивление врача, разгибает руку в локтевом суставе.

• Тест разгибания предплечья: Пациент, сидя, сгибает руку в локте и удерживает предплечье в супинированном положении. Врач, удерживая предплечье ближе к кисти, сопротивляется попытке пациента разогнуть руку в локтевом суставе.

Если во время тестов появляются болевые ощущения или другие симптомы, это считается положительным результатом и помогает подтвердить диагноз.

Инструментальная диагностика

При подозрении на эпикондилит врач может назначить рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) локтевого сустава.

Рентгенография локтевого сустава может выявить кальцификаты в области прикрепления сухожилий к надмыщелкам плечевой кости и исключить отрывные переломы надмыщелков. Однако, на ранних стадиях без кальцификатов, этот метод может быть неэффективен.

УЗИ области надмыщелков может выявить утолщение сухожилий, наличие жидкости в области прикрепления сухожилий, кальцификаты и разрушение нормальной структуры сухожилий. УЗИ считается информативным и точным методом для выявления эпикондилита.

МРТ локтевого сустава позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить другие патологии, такие как рассекающий остеохондрит, повреждение коллатеральных связок и компрессия локтевого нерва.

Дифференциальная диагностика

Боль в области локтя может свидетельствовать не только о эпикондилите, но также о других заболеваниях, включая:

• Заднелатеральная нестабильность локтевого сустава: Это состояние отличается от эпикондилита и может быть выявлено с помощью специальных тестов, таких как заднелатеральный ротаторный тест на поворот-сдвиг, варусный и вальгусный стресс-тесты, а также с применением МРТ.

• Злокачественные новообразования в области локтя: Кроме боли в суставе, они могут сопровождаться припухлостью и общими симптомами, такими как снижение веса, тошнота и изменение вкуса пищи. Для уточнения диагноза используют цитологическое и гистологическое исследование, рентгенографию, или КТ.

• Шейная радикулопатия (С6 или С7): Проявляется болями в руке, слабостью и покалыванием. Рентгенография помогает, но наиболее информативным методом считается МРТ шейного отдела позвоночника.

• Компрессия заднего межкостного нерва в области аркады: Проявляется сложностью разогнуть пальцы, отвести первый палец и поворотом предплечья. Диагностировать можно с помощью УЗИ, поскольку анатомия места компрессии делает МРТ малоинформативным. Иногда проводится ЭНМГ.

• Локтевой бурсит: Это воспаление бурсы локтевого сустава, что может проявиться болью, покраснением и припухлостью. Диагностика включает пункцию и определение состава жидкости, а также МРТ для подтверждения.

• Артрит локтевого сустава: Острое заболевание с сопровождающимися признаками. Рентгенография подтверждает диагноз, а МРТ исключает другие патологии.

• Сгибательно-пронаторная деформация: Встречается у детей с ДЦП и характеризуется невозможностью разогнуть руку в локтевом суставе, поворотом предплечья вниз и нарушением хвата.

• Синдром круглого пронатора: При этом синдроме боль и жжение распространяются на переднюю поверхность предплечья. УЗИ, МРТ и ЭНМГ используются для диагностики.

• Травмы опорно-двигательного аппарата локтевого сустава: Обращает внимание на сам факт травмы, а также наличие симптомов, таких как резкая боль, отек и покраснение. Рентгенография, МРТ или КТ подтверждают диагноз.

Лечение Эпикондилита

Консервативное Лечение

• Локальное Применение Холода: Эффективно снижает боль, отёк и локальное повышение температуры, особенно после острого приступа эпикондилита. Рекомендуется применять 5–10 минут 3–4 раза в день, чтобы избежать гипотермии кожи.

• Функциональный Покой: Обеспечивается с использованием косыночной повязки или ортеза, ограничивающего движения сухожилий сгибателей и разгибателей. Носить ортез рекомендуется до 6 недель.

• Приём НПВС: Необходим для снижения болевого синдрома, однако длительное использование может вызвать проблемы с пищеварительной системой.

• Физиотерапия, включая Ударно-Волновую Терапию (УВТ): В большинстве случаев эта процедура эффективно уменьшает болевой синдром. Противопоказания к УВТ следует учитывать.

• ЛФК для Растяжения и Укрепления Сухожилий: Эксцентричная тренировка мышц, включая специальные упражнения, увеличивает объём движений локтевого сустава.

• Эргономика: Организация рабочего места и улучшение режима работы направлены на снижение вероятности повторных травм.

• Иглоукалывание: Возможно оказывает краткосрочное положительное воздействие, однако эффективность данного метода требует дополнительных исследований.

• Инъекции Кортикостероидов в Сухожилие: Снимают симптомы, но эффект временный и может сопровождаться некрозом сухожилия.

• Инъекция Р-PRP (Обогащённой Тромбоцитами Плазмы Крови): Стимулирует естественное заживление и восстановление сухожилия.

• Инъекция Гиалуроновой Кислоты: Устраняет симптомы, проявляясь через 3 месяца.

• Инъекция Ботулотоксина: Кратковременно уменьшает симптомы (примерно на 4–8 недель).

• Инъекция BMAC (Аспирата Костного Мозга): Перспективный метод, показывающий снижение боли, но требует дополнительных исследований.

• Инъекция ATI (Теноцитов): Краткосрочный и долгосрочный положительный эффект, однако требуется дополнительное исследование.

• Инъекция Аллогенных Мезенхимальных Стволовых Клеток Жировой Ткани: В исследованиях показала улучшение работоспособности, снижение боли и восстановление сухожилия.

Комплексная Терапия: Чаще всего используется сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов вместе с инъекциями кортикостероидов и Р-PRP для эффективного лечения эпикондилита.

Хирургическое Лечение

1. Чрескожная Тенотомия:

• Оперативное вмешательство, применяемое при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6–12 месяцев.
• Релиз (освобождение) сухожилия от его начала в месте прикрепления к надмыщелку.
• После операции отмечается уменьшение боли, однако при медиальном эпикондилите возвращение к спорту может быть ограничено. Существует риск повреждения локтевого нерва.

2. Артроскопия Локтевого Сустава:

• Эффективна при латеральном эпикондилите.
• Во время операции удаляют патологическую ткань, что приводит к уменьшению симптомов.
• При медиальном эпикондилите данная процедура не рекомендуется из-за возможного повреждения локтевого нерва.

Прогноз и Профилактика

Прогноз Заболевания:

• Относительно благоприятный, но лечение требует времени: от 1 до 12 месяцев, зависящее от степени повреждения.

Профилактические Меры:

• На производстве: Улучшение условий труда, соблюдение режима труда и отдыха, исключение постоянных повторяющихся нагрузок или их уменьшение за счёт регулярных перерывов.
• При занятиях спортом: Грамотный подбор тренировок, определение нагрузок и времени занятий, разминка перед тренировками, перерывы между упражнениями.