Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) - симптомы и лечение в Москве

Что такое болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения

Введение и факторы возникновения
Болезнь Кёнига, также известная как рассекающий остеохондрит коленного сустава, представляет собой локализованные изменения в субхондральной кости, которые приводят к нестабильности или разрушению прилегающего суставного хряща, что в свою очередь может привести к развитию остеоартрита. Это ортопедическое заболевание обычно встречается у молодых людей, чаще всего в подростковом возрасте, и, хотя редко встречается, может вызвать преждевременное развитие остеоартрита. Оценки распространенности указывают на 21 случай на 100 000 населения в среднем.

Рассекающий остеохондрит может развиваться в различных центрах формирования костной ткани, проявляясь асептическим некрозом или дегенерацией костной ткани. В ходе патологического процесса задействованы и кость, и суставной хрящ, но основным объектом поражения является субхондральная кость.

История и теории возникновения
Описание рассекающего остеохондрита впервые появилось во второй половине XIX века. В 1840 году Malgaigne, французский хирург, представил первое описание удаления свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава, а в 1870 году английский хирург Paget ввел термин "тихий некроз" для определения этого состояния. В 1888 году Kӧnig, немецкий врач, предположил, что образование внутрисуставных тел связано с различными факторами, в основе которых лежит идиопатическое воспаление, приводящее к отделению фрагмента от здоровой кости.

Точные причины развития болезни до сих пор неизвестны, но предложены различные теории, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетические факторы, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации. Значительный вклад в развитие заболевания может внести многократное травмирование, что делает занятия определенными видами спорта, такими как футбол, баскетбол и гимнастика, особым риском. Это также может быть связано с профессиональной деятельностью, такой как танцы и служба в военных училищах.

Симптомы и клиническая картина
Болезнь Кёнига может поражать различные суставы, но в основном она оказывает воздействие на коленные суставы. Клинические проявления могут значительно различаться, но, как правило, у детей и подростков наблюдается неспецифическая боль в передней части коленного сустава. Болевые ощущения могут быть диффузными, с периодическим блокированием и отеком сустава.

Симптомы заболевания могут затронуть оба коленных сустава, хотя часто они проявляются поочередно. В начальных стадиях болезни боли и отеки усиливаются при физической активности, а в запущенной форме становятся постоянными и ноющими.

По мнению Lefort и других исследователей, болевая симптоматика выявляется более чем у 80% пациентов. При нестабильности фрагмента кости наблюдаются механические признаки, такие как неустойчивость, блок и хруст. Хромота при ходьбе или беге может быть отмечена при физическом осмотре.

Синовит, выраженный отёк, боль и ограничение движений также могут указывать на присутствие болезни. У некоторых пациентов боли в области поражённого сустава возникают при пальпации во время теста Вильсона, который при болезни Кёнига дает положительный результат в 25% случаев, а после прекращения воспалительного процесса становится отрицательным. В редких случаях при продолжительной симптоматике может развиться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, приводя к их ухудшению.

Патогенез болезни Кёнига
Пока полностью не раскрыт патогенез рассекающего остеохондрита, и не существует однозначной теории, которая могла бы полностью объяснить его развитие. Рассмотрим различные гипотезы, предложенные специалистами.

Воспаление
Многие исследователи описывали признаки воспаления в гистологических анализах. King и Lavner описывали подобные случаи, обсуждая изменения, которые они обнаружили в течение определенных периодов времени. Однако гистологические анализы медиального бедренного мыщелка неоднозначны, и хотя многие выявляли некротическое и неспецифическое воспаление, эти изменения не всегда подтверждались другими исследованиями.

Острая травма
Ray и Coughlin предположили, что хроническая или острая травма, сочетаемая с ишемией, может вызвать постепенное ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел. Эти изменения начинаются с уменьшения массы субхондральной кости, выявляемой только с помощью МРТ. Далее трабекулы костной ткани разрушаются, формируя склеротическое кольцо, хотя хрящевая ткань на этой стадии остается без изменений. Последующий склероз субхондральной кости приводит к микронестабильности фрагмента, что может привести к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

Повторяющиеся микротравмы
Повторяющиеся микротравмы считаются важным фактором развития болезни Кёнига. Fairbank предположил, что столкновения мыщелков голени и бедра могут вызвать рассекающий остеохондрит в коленном суставе. Другие авторы также указывают на травмы, особенно повторяющиеся микротравмы, как основной фактор развития заболевания, предполагая, что длительное воздействие на субхондральную кость может привести к развитию рассекающего остеохондрита.

Генетические факторы
В литературе упоминается влияние генетического фактора на развитие болезни Кёнига, хотя точных данных о связи между формированием рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенностью пока нет.

Ишемия
Ишемия, или нарушение сосудистого питания в месте поражения, рассматривается как одно из возможных объяснений невозможности самостоятельного выздоровления рассекающего остеохондрита. Гистологические анализы выявляют некроз или снижение сосудов в зоне поражения субхондральной кости, поддерживая теорию, что нарушение поступления крови в зону поражения может быть вызвано сочетанной травмой.

Enneking даже предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может быть источником нарушений, приводящих к формированию рассекающего остеохондрита.

Классификация и стадии развития болезни Кёнига
Различные классификации болезни Кёнига основаны на разных аспектах, таких как возраст проявлений, рентгенологические признаки, патологическая анатомия и артроскопическая оценка коленного сустава.

Smillie выделяет две формы болезни: ювенальную и взрослую, связывая ювенальную форму с нарушением развития эпифиза и взрослую — с прямой травмой.

Патологоанатомическая классификация Conway и Guhl выделяет четыре стадии:

• I стадия — склерозированная линия на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях, хрящ интактен;
• II и III стадии — появление трещин и частично отщеплённого фрагмента на хряще;
• IV стадия — смещение фрагмента и дегенеративные изменения хряща.

Международное общество восстановления хряща также выделяет четыре стадии по данным артроскопии.

Dipaola и другие используют МРТ-признаки для классификации:

• Поражение I класса — утолщение хряща без повреждений пластинки;
• Поражение II класса — нарушения в суставном хряще с низким сигналом по краям позади фрагмента;
• Поражение III класса — повреждение с высоким сигналом, предполагая наличие жидкости позади фрагмента;
• Поражение IV класса — запущенная форма с дефектом поверхностного суставного хряща.

Прогрессирование болезни сопровождается ограничением движений, крепитацией, деформацией сустава, ухудшением костной ткани и гипотрофией мышц бедра. Рентгенологически отмечаются деформации, склерозирование, субхондральный некроз и костные разрастания.

В более тяжёлых стадиях пациент испытывает резкие боли, хромоту, деформацию и неспособность полностью сгибать или выпрямлять ногу. Рентгенограмма показывает значительные деформации, субхондральный некроз, отсутствие суставной щели и обширные костные разрастания.

Синовиальная реакция гиперчувствительности замедленного типа в клетках и сосудах сустава приводит к накоплению экссудата и нарушению функции синовиальной жидкости.

Диагностика болезни Кёнига

Определение области поражения по характеру боли во время осмотра представляет собой важный этап в диагностике:

• Болевая зона при вовлечении внутреннего мыщелка бедра располагается по передненаружной поверхности сустава.
• Поражение надколенника проявляется фронтальными болями.
• Острые болезненные ощущения при отшнуровавшемся внутрисуставном теле зависят от расположения ущемлённого фрагмента.

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в различных проекциях, включая специальные укладки. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, даже если признаки нарушения видны только в одном, поскольку около 25 % случаев отмечают билатеральное поражение.

МРТ используется для точного определения размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, оценки формы суставной поверхности и выявления свободных костно-хрящевых тел. Применяется при стойких симптомах, несмотря на отсутствие признаков на рентгенограммах.

Дифференциальная диагностика включает деформирующий гонартроз и повреждение мениска.

Лечение болезни Кёнига
Выбор метода лечения зависит от нескольких факторов, включая возраст, размер патологического очага и стабильность фрагмента. Применяют как консервативные, так и хирургические методы.

Консервативная терапия направлена на стимуляцию регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Эффективна в 50-94 % случаев, особенно у пациентов с незрелым скелетом. Однако лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

Ключевой принцип консервативной терапии — временное прекращение нагрузок и выполнение упражнений для поддержания объёма движений в суставе. Важными являются коррекция повседневной нагрузки и иммобилизация.

Хирургическое вмешательство рассматривается при отсутствии признаков регенерации после консервативной терапии.

Методы оперативного лечения включают рассверливание, удаление внутрисуставного тела, микрофрактурирование, фиксацию, пересадку аутотрансплантатов и имплантацию хондроцитов. Выбор зависит от стадии патологического процесса и размеров очага.

Прогноз и профилактика
Болезнь Кёнига представляет собой сложную задачу для ортопедов, требующую долгосрочного анализа эффективности методов лечения. Зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща учитываются при выборе подходов.

На протяжении 30 лет наблюдения выяснено, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев на 10 лет раньше, чем у общей популяции. Люди с поражением латерального мыщелка бедра имеют худший прогноз.